terça-feira, 27 de março de 2012

HPV

Soraya Malafaia Colares

HPV - Papiloma Vírus Humano, vírus que afeta homens e mulheres existem mais de 100 subtipos e cerca de 30 tipos são conhecidos como HPV genitais.

HPV causa:
Na mulher câncer de colo do útero, verrugas anogenitais, câncer vulvar e câncer vaginal.
No homem: câncer peniano e verrugas anogenitais.
Em ambos: câncer anal e câncer de boca e faringe.

HPV se contrai através de relação sexual, preliminares, sexo oral e anal.
HPV proteção através de sexo seguro e vacinação para mulheres e homens.

Vacina QUADRIVALENTE contra HPV é a única indicada para homens e mulheres entre 9 e 26 anos de idade. Contempla os sorotipos 6, 11, 16 e 18. Os sorotipo 6 e 11 causam 90% de verrugas anogenitais. Os tipos 16 e 18 são responsáveis por 70% das causas de câncer de colo uterino, vagina e vulva, nos homens lesões penianas e em ambos os sexos em região anal, faringe e boca. A VACINA é administrada numa série de 3 doses em 6 meses (0 – 2m e 6meses após a primeira).

A vacina do HPV aplicada precocemente implica em maiores níveis de anticorpos circulantes, portanto esta é uma vacina que o pediatra deve recomendar para seus pacientes sistematicamente na faixa de 11 a 12 anos.

segunda-feira, 26 de março de 2012

Obesidade Infantil (OI)

Marcia Andrea de Oliveira Schneider

A obesidade começou a fazer parte das doenças pediátricas. Dados recentes do IBGE (POF 2008-2009) mostrou uma prevalência de excesso de peso nas crianças de 5 a 9 anos de idade de 33,5% e nos adolescentes, de 10 a 19 anos, de 21,5%.

 Vários são os fatores associados a OI:
- Familiares - quando um dos pais é obeso, o risco de OI é de 50%, atingindo 80% quando ambos são obesos.
- Maternos – durante a gestação a desnutrição ou excesso de peso materno, diabetes e tabagismo podem influenciar no peso. É a programação pré-natal, pois pode ocorrer mudança da expressão gênica fetal.
- Peso de Nascimento – a criança que nasce pequena para idade gestacional (PIG), tem maior risco de aumento de gordura central e resistência insulínica. Por outro lado, a criança grande para idade gestacional (GIG) têm 30% de chance de se tornar obesa.
- Ganho de peso – até os 2 anos, um rápido ganho de peso eleva o risco de obesidade.
- Aleitamento Materno – existe associação inversa entre amamentação e aparecimento da OI, e parece haver uma relação dose-efeito.
- Duração do sono – as crianças que dormem menos têm 58% de chance de se tornarem obesas quando comparadas àquelas que dormem mais.

O diagnóstico da OI segundo a classificação do IMC/idade é a seguinte:
Crianças de 0 a 5 anos:
1)    Risco de sobrepeso = < p85 e ≤ p97 ou escore z +1 e ≤ z +2 
2)    Sobrepeso = > p97 e ≤ p99,9 ou z +2 e ≤ z +3
3)    Obesidade = > p99,9 ou  z +3

Crianças de 5 a 10 anos:
1)    Sobrepeso = < p85 e ≤ p97 ou escore z +1 e ≤ z +2 
2)    Obesidade = > p97 e ≤ p99,9 ou z +2 e ≤ z +3
3)    Obesidade grave = > p99,9 ou  z +3

A OI leva ao desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis que podem se instalar desde a infância como: diabetes melito tipo II, hipertensão, dislipidemia, doença gordurosa hepática não alcoólica. Além de complicações ortopédicas, dermatológicas, ovários policísticos, apnéia do sono e transtornos psicológicos.

As principais estratégias para prevenir e tratar a criança obesa são:
- Monitorar o ganho ponderal e a velocidade de crescimento estatural da criança.
- Estimular o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida e o total, até os 2 anos de idade.
- Estimular o consumo de frutas, verduras e legumes. Evitar consumo de bebidas açucaradas e refrigerantes em excesso. Diminuir o tamanho das porções.
- Orientar os pais dar exemplo, estabelecer horários das refeições, não pular refeições nem substituí-las por lanches, mastigar bem os alimentos, realizar as refeições em ambiente calmo e com a televisão desligada.
- Estimular e orientar o lazer ativo: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola, correr, brincar com o cachorro, pular corda e esportes em geral.
- Diminuir o sedentarismo: limitar tempo de lazer passivo, no máximo 2h/dia, controlando os horários de TV, computador e videogame.

sexta-feira, 23 de março de 2012

Epilepsias na Infância

Marta Hemb

A epilepsia é uma das condições neurológicas mais comuns da infância e uma das principais causas de atendimento em emergências pediátricas e consultórios médicos especializados.
É de grande importância para a clinica de um pediatra, que este saiba diferenciar, por exemplo, uma crise febril simples de uma complicada e que saiba manejar as mesmas, assim como que tenha conhecimento das síndromes epilépticas mais comuns nesta faixa etária, sendo elas, entre outras:

1. Convulsões neonatais benignas
2. Encefalopatia epiléptica infantil com surto-supressão
3. Síndrome de West
4. Síndrome de Lennox-Gastaut
5. Epilepsia mioclônica benigna da infância
6. Epilepsia ausência da infância
7. Epilepsia ausência juvenil
8. Epilepsia mioclônica juvenil (síndrome de Janz)
9. Epilepsia com crises tônico-clônicas do despertar
10. Epilepsia rolândica benigna da infância
11. Epilepsia occipital benigna da infância de início precoce e tardio

Sendo algumas benignas e outras graves, algumas de fácil diagnóstico, outras não.
A apresentação clinica destas síndromes é, na maioria das vezes, distinta e peculiar, sendo porém, muitas vezes, sutil. Daí a importância do reconhecimento destas condições não raras, para devido encaminhamento ao profissional especializado com intuito de tratamento adequado para prevenirmos perdas no desenvolvimento global da criança, assim como perdas sociais e escolares.

Existem, a cada dia, mais fármacos antiepilépticos aprovados para uso nesta faixa etária e, por consequência, melhores respostas terapêuticas. Já para os casos refratários, as indicações cirúrgicas para os diversos tipos de epilepsia são cada vez mais claras e os resultados, cada vez mais promissores.

quarta-feira, 21 de março de 2012

Amamentação, Doenças e Drogas !

( Extraído do livro : Tratado de Pediatria da SBP,
autores Fabio Ancona  Lopez e Dioclecio Campos Jr;
capítulos :Amamentação e Doença Materna, Drogas e Amamentação )

Lucia Diehl da Silva

‘’OMS recomenda aleitamento exclusivo( somente LM ) ate’ 6 meses e complementado ( LM e alimentos sólidos,semi-solidos e liquidos ) ate’ 2 anos ‘’.

Amamentação e Doença Materna :

Doenças Infecciosas :
Tuberculose Pulmonar:    Mães, que recebem o tratamento adequado por 2 a 3 semanas ,podem amamentar.Maes  nao tratadas podem amamentar com uso de mascaras e diminuição de contato próximo com o bebe. O RN deve receber isoniazida por 3 meses,e apos fazer teste tuberculínico, se positivo –investigar  doenca, se negativo,suspender medicação e fazer BCG.

Hanseniase: não tratada ou com tratamento inferior a 3 meses-suspender a amamentação.

Diarréia: amamentar

Doença de Chagas: suspender se mamilos sangrantes ou fase aguda da doença.

Malaria: Amamentar se as condições da mãe permitirem, evitar  sulfonamidas no primeiro mês de lactação.

Doenças Virais :

Herpes Zoster: contra-indicado quando as lesões surgirem ate 5 dias antes ou 2 dias apos o parto.RN deve ser isolado da mãe e receber imunoglobulina especifica.
Herpes Simples 1 e 2: amamentação deve ser interrompida se vesiculas na mama. Lesões em outras localizações não contra-indicam, devem ser cobertas  e manter higiene criteriosa das mãos.

 Citomegalovirus : Amamentar (considerar o maior risco de prematuros, menores de 32 semanas, adquirirem a doença ,devido as baixas concentrações de anticorpos maternos adquiridos via transplacentaria ) .

Rubéola: Amamentar  .

Caxumba: Amamentar.

Sarampo:  Isolamento da mãe por 72 hs apos inicio do exantema( devido ao risco de transmissão por secreções respiratórias ), imunoglobulina no RN /Lactente, pode ser usado leite ordenhado. Vírus não foi isolado no LH .

SIDA: Vírus foi isolado no LH de mulheres infectadas, amamentacao contra-indicada.

Hepatite A,B, C ;
A Hepatite A tem maior possibilidade de ser transmitida ,sobretudo no parto vaginal por sua transmissão fecal, mas não contra-indica a amamentação.
Filhos de mães com hepatite B amamentam, mas recebem vacina e imunoglobulina , de preferência nas primeiras 12 hs de vida.(virus pode ser excretado no LH, mas contaminação e’ através de sangue e secreções maternas)
Mães com HVC devem ser informadas que a transmissão e’ possível,mas não documentada (RNA  viral e AC contra vírus foram encontrados no LH de mães positivas).Amamentacao não e’ contra-indicada.

Drogas e Amamentação :

Os fármacos podem ser classificados quanto a segurança de seu uso :

Seguros : Não apresentam efeitos adversos sobre o lactente .

Moderadamente Seguros : existe risco teórico de efeitos adversos, mas pouco significativos.

Usados com cautela : evidencias de risco a saude do lactente, Utilizar o menor tempo possível e a menor dose. Exemplos :
-    analgésicos : colchicina, naproxeno
-    relaxantes musculares:tiznidina, dantrolene,
-    anti-histaminico:tripelenamina
-    mucoliticos:iodeto de potássio
-    descongestionantes nasais:efedrina,pseudoefedrina
-    anti-hipertensivo:bendroflumetiazida,bepridil,candesartan,doxazosina,flunarizina,nadolol,prazosina,quinapril,reserpina,valsartano.
-    Anti-anginosos:nitratos,nitritos, nitroglicerina.
-    Antibióticos:acido nalidixico,cloranfenicol,furazolidona,trovafloxacino.
-    Antivirais:ribavirina
-    Imunossupressores:cisplatina
-    Anorexígenos:sibutramina
-    Ansiolíticos:loxapina
-    Antidepressivos:lítio
-    Antiparkinsonianos:levodopa
-    Outros:pimecrolimus

Contra-indicados :Danos significativos a saúde do lactente:
-Amiodarona
-Antineoplasicos e Imunossupressores
-Brometos
-Bromocriptina
-Dissulfiram
-Doxepina
-Farmacos de Abuso; anfetaminas,cocaína,fenciclina (pó-de-anjo),heroína,LSD,maconha
-Etretinato
-Isotretinoina
-Hormonios :danazol,dietiestilbestrol,leuprolida
-Sais de Ouro
-Estrontium-89
-Zonisamida

Raquitismo

Claudia Hallal Alves Gazal

Raquitismo e osteomalacia são defeitos da mineralização óssea. O raquitismo é caracterizado por anormalidades na formação na placa epifisária de crescimento, com áreas não mineralizadas, desorganização da arquitetura celular e retardo na maturação óssea. A osteomalacia é caracterizada pela deficiente mineralização da matriz osteóide do osso cortical e trabecular com acúmulo do tecido osteóide pouco mineralizado. A formação e o crescimento ósseo dependem da produção da matriz óssea, composta principalmente por colágeno, e de sua mineralização através da deposição dos cristais de hidroxiapatita, compostos basicamente de cálcio e fósforo. A falha do processo de mineralização tem como uma das principais causas, a inadequada concentração extracelular desses íons, e a falta ou comprometimento da ação dos elementos responsáveis por sua absorção, particularmente a vitamina D

Causas:

Deficiencia de vitamina D:
- Redução dos metabólitos circulantes :exposição insuficiente à luz ultra-violeta;
- Vitamina D insuficiente na dieta: Síndromes de má absorção;
- Metabolismo anormal :hepatopatias crônicas, insuficiência renal crônica, acidose sistêmica, uso de anticonvulsivantes;
- Genéticas dependente de vitamina D tipo I: mutações no gene da enzima 1 hidroxilase , autossômica recessiva ; dependente de vitamina D tipo II ou Resistente à vitamina D: mutações no gene do receptor da vitamina D (12q 14), autossômica recessiva . Defeitos da proteína transportadora da vitamina D - DBP (4q) ou do seu receptor (megalina).
Fosfato
- Perda renal: tubulopatias, S. Fanconi, oncogênica (fator humoral fosfatúrico - fosfatonina). Síndromes de má absorção
- Medicamentos: antiácidos (hidróxido de alumínio)
- Genéticas:
Hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X (Xp 22): mutações no gene PEX . Hipofosfatemia autossômica recessiva, ou dominante (12p 13)
Hipofosfatemia com hipercalciúria
Cálcio
Baixa ingestão
Síndromes de má absorção

Defeitos primários da mineralização:Hereditários: hipofosfatasia autossômica recessiva ou dominante (1p 36).Adquiridos: uso de medicamentos como fluoretos, etidronatos, alumínio, chumbo.

O raquitismo atribuído a deficiência de vitamina D é a condição prevenível com adequada ingestão nutricional de viamina D> Apesar disto, os casos de raquitismo em lactentes atribuído a ingestão inadequada de vitamina D e diminuição da exposição a luz solar continua a ser diagnosticada em todo o mundo especialmente em crianças amamentadas exclusivamente ao seio materno e crianças com  pigmentação escura da pele. Raquitismo não é uma condição limitada a infância sendo também descrita em adolescentes.

Raquitismo é um exemplo de deficiência extrema de vitamina D com um pico de incidência entre 3 a 18 meses de idade. Um estado de deficiência ocorre meses antes do raquitismo.
Existe duas formas de vitamina D: D2 (ergo calciferol, sintetizado pelas plantas) e D3 (cole calciferol, sintetizado pelos mamíferos). A principal fonte de vitamina D para humanos é a vitamina D3 através da síntese na pele quando os raios ultravioleta-B converte o 7-dehidrocolesterol em previtamina D3. Através do aquecimento da pele, a previtamina D3 liga-se a proteína ligadora da vitamina D e é transportada paa o fígado e convertida em 25-hidroxi vitamina D (25-OH-D) que é o indicador nutricional da vitamina D, então sofre uma segunda hidroxilação no  rim e outros tecidos e torna-se a 1,25-hidroxi vitamina D (1,25-OH2-D). É  importante notar que a dosagem da concentração da 1,25-OH2-D em vez da 25-OH-D para avaliar o estado de vitamina D  pode levar a conclusões erradas,  pois a concentração de 1,25-OH2-D pode ser normal ou mesmo elevada na deficiência de vitamina D  como resultado do hiperparatireiodismo secundário.

Prevenção da deficiência de vitamina D e atingir uma ingestão adequada de vtamina D e cálcio através da infância e adolescência(ver doses recomendadas para idade)  pode dminuir o risco de osteoporose assim como outras doenças associadas à deficiência de vitamina D.

Sinais e sintomas
 
Lactentes (manifestações precoces): irritabilidade, pouco sono, rarefação do cabelo na região occipital, sudorese intensa na cabeça (após  esforços e alimentação) seguidos de anorexia e palidez.
No segundo trimestre: retardo no desenvolvimento neuropsicomotor; craniotabes; aumento dos episódios de infecção respiratória aguda e diarreia
No segundo semestre em diante: rosário raquítico e sulco diafragmático; retardo do fechamento das fontanelas e suturas do crânio; bossa frontal; alargamento dos punhos; diástase dos retos abdominais e fraqueza muscular; cifoescoliose
Após o primeiro ano de vida: comprometimento dos ossos longos (início da deambulação), encurvamento das diáfises da tíbia, perônio, rádio, cúbito e fêmur, podendo levar a genu valgo, genu varo, até fraturas; alargamento de epífises; erupção dentária tardia e alterações do esmalte.
Investigação laboratorial: dosagem sanguíneas dos níveis de :
- cálcio: geralmente normal ou baixo (estágios avançados, pode chegar a tetania);
- fósforo: baixo, indicando hiperparatireoidismo (expressão de atividade raquítica);
- fosfatase alcalina: geralmente elevada, pode apresentar-se normal ou diminuída em pacientes desnutridos graves
Em casos selecionados: avaliação endocrinológica nas formas não carenciais
Imagem:
Rx de tórax – lesões correspondentes ao rosário raquítico
Rx de punho – diminuição da densidade óssea; desmineralização das diáfises, atividade raquítica; punho em taça de champagne (epífiese distais do rádio e cúbito estão alargadas e côncavas

Tratamento:

Medidas gerais: exposição ao sol e vitamina D VO
Vitamina D
- dose única de 600.000 UI ; os casos graves ou em vigência de infecções (não é aconselhável em menores de 6 meses) às vezes necessitam mais uma does com intervalo de 1 a 2 meses. Após não deve ser utilizada vitamina D por um prazo de 12 a 16 meses
- outra forma: vitamina D 1600 UI por dia por 2 a 4 semanas, reduzindo progressivamente até 600 UI por dia.

Acompanhamento clínico e laboratorial periódico até normalização dos níveis do cálcio, fósforo e fosfatase alcalina. A dosagem do fósforo é a primeira a normalizar (em torno do decimo dia) . O s achados no Rx só aparecem sinais de melhora em torno de 1 mês após o tratamento.

quinta-feira, 15 de março de 2012

Distúrbios hidroeletrolíticos

Francisco Bruno 

A água é a principal constituinte do corpo humano; varia desde cerca de 70% do peso corporal no recém-nascido a 60% a partir de 1 ano de vida. Com o crescimento, o líquido intracelular (LIC) passa a predominar sobre o extracelular (LEC). Eles são separados pela membrana celular, que permite o fluxo livre de água até que haja o equilíbrio, mantido pela pressão osmótica. A osmolalidade sérica (285-295mOs/kg) é dependente, na maioria das vezes, quase que exclusivamente do sódio (osmolalidade = 2 X sódio sérico).

O sódio é o principal cátion extracelular e o potássio, o principal intracelular. As proteínas (albumina) presentes no meio extracelular são moléculas grandes e, portanto, de difícil deslocamento. Elas atraem e retêm o sódio e são importantes na manutenção da pressão oncótica do meio extracelular. O cloreto é o principal ânion extracelular, e as proteínas, ânions orgânicos e fosfato predominam no LIC.
O hormônio antidiurético, principal agente do equilíbrio hídrico corporal, é secretado em resposta à diminuição do volume extracelular, principalmente em situações de estresse (trauma, pós-operatório, infecções, drogas). Ele age na porção distal do néfron, aumentando a reabsorção de água, diminuindo o débito urinário e aumentando a osmolalidade urinária.

O volume circulatório corresponde ao líquido intravascular, responsável pela perfusão tecidual. A situação mais frequente de perda de volume em crianças é pela diarréia. Tal situação é agravada com a perda insensível de água pela grande superfície corporal da criança e pela inabilidade de comunicação da sede. Como geralmente não conhecemos a perda real de peso, baseamo-nos na avaliação clínica que, quanto maior for a perda de volume, maior será a repercussão clínica, com alteração da perfusão tecidual, redução da diurese, taquipnéia e letargia. Nessa situação, a reposição rápida se faz necessária, através de soro fisiológico, 20ml/kg a cada 20 minutos, até o restabelecimento da perfusão. O passo seguinte é manter a perfusão e restabelecer as deficiências de líquidos e eletrólitos. Quando não é possível a hidratação oral, ou seja, na desidratação grave, é importante a monitorização sérica dos eletrólitos. O débito urinário e a densidade urinária são úteis para a avaliação do sucesso da terapia de hidratação.

A manutenção hídrica é realizada com volume (soro glicosado 5%) de 1800ml/m2, sódio a 75mEq/l e, desde que o paciente urine, potássio 20mEq/l. Mudanças nesses eletrólitos são guiadas pela avaliação laboratorial, que é realizada diariamente, ou mais freqüente, se as alterações eletrolíticas são significativas e as perdas sustentadas.

Na desidratação, o sódio, normalmente, é perdido na mesma proporção que a água, tratando-se na maioria das situações de desidratação isonatrêmica. Quando ocorrer alteração do sódio, hiponatremia (<130) ou hipernatremia (>150), a correção deve ser feita de maneira a não ultrapassar uma variação sérica de 10mEq/l dia, com controle laboratorial a cada 4-6 horas. A hiponatremia é vista quando são utilizadas soluções hipotônicas por tempo prolongado, na hidratação da criança internada. A hipernatremia é incomum; quando persistente, há formação de solutos protéicos (osmóis idiogênicos), garantindo o volume celular constante.
O potássio é responsável pelo potencial de membrana; assim, maiores alterações podem interferir na atividade celular, sendo fundamental a sua correção. Na hipocalemia, quando o potássio estiver abaixo de 2,5 (mEq/l), corrigimos de forma rápida, com 0,5 mEq/kg/h por 4 a 6h, com monitorização cardíaca contínua e controle laboratorial a seguir. Quando se tratar de hipercalemia e, o potássio estiver acima de 6 (mEq/l), corrigimos imediatamente com proteção miocárdica inicial (cálcio), desvio do potássio para o meio intracelular (bicarbonato de sódio, salbutamol) e remoção do excesso de potássio através de suas resinas trocadoras.

Outros distúrbios que podem ocorrer na desidratação são a acidose metabólica, que, geralmente, decorre da perda de bicarbonato intestinal e é corrigida pela reposição hídrica, e a hipoglicemia, principalmente em crianças pequenas, corrigida com soro glicosado a 10%,  2 a 4ml/kg/dose.

quarta-feira, 14 de março de 2012

HIV em pediatria

Marcelo Comerlato Scottá
Infectologia e Pediatria

A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) foi reconhecida há mais de 30 anos, tornando-se rapidamente uma pandemia. Na década de 80, era uma patologia quase universalmente letal, tanto em adultos quanto em crianças. Entretanto, com o advento da Terapia antiretroviral altamente ativa (TAARV) nos anos 90, observou-se uma mudança radical na epidemiologia, tornando-se uma enfermidade de caráter crônico. Os primeiros casos em pacientes pediátricos foram identificados no Brasil em meados dos anos 80. Em pacientes pediátricos, aproximadamente 85% das infecções são adquiridas verticalmente e a doença tende a progredir de forma mais severa. A transmissão vertical, nos casos em que nenhuma intervenção é realizada, situa-se entre 25 e 40% dos pacientes. Contudo, a partir da introdução e aperfeiçoamento do protocolo PACTG 076, com uso de antiretoviral na gestação, no período pré-parto e nas primeiras 6 semanas de vida para o recém-nascido, uma taxa de transmissão vertical menor que 1% em algumas séries. Devido ao fato da maioria das contaminações ocorrerem no período periparto, o início da TARV a partir da décima quarta semana de gestação é a medida de maior impacto na redução da transmissão, devendo todas as gestantes ser testadas já no início da gestação. Além disso, uma proporção não desprezível de gestantes se contamina na gestação, portanto todas as gestantes (e idealmente os parceiros também) devem ser testadas também no terceiro trimestre.

Em relação à história natural, cerca de 15 a 20% dos pacientes infectados apresentam progressão rápida e muitas vezes devastadora da infecção pelo HIV, com manifestações severas nos primeiros dois anos de vida. Entre estas, a encefalopatia pelo HIV, a complicação mais temida, caracteriza-se pela tríade (não necessariamente completa) de microcefalia, retardo de desenvolvimento neuropsicomotor e paresia flácida ou espástica simétrica. Outras manifestações importantes incluem pneumonia por Pneumocistis jiroveci, Pneumonias bacterianas de repetição e retardo de crescimento. Devido a este risco de progressão rápida, o esclarecimento do diagnóstico no lactente deve ser realizado o mais rápido possível, não sendo adequado aguardar a perda dos anticorpos maternos que pode levar até 18 meses para ocorrer e sim executar exames virológicos (PCR, b-DNA) nos primeiros meses de vida, geralmente 2 e 4 meses. Inversamente, cerca de 15 a 20% das crianças infectadas verticalmente apresentam sintomas apenas após os 8 anos de idade. Por isso, ressalta-se a importância de testar os irmãos da criança exposta, mesmo que assintomáticos, especialmente se amamentados no seio materno por longos períodos.

Entre as profilaxias realizadas, é importante salientar a peculiaridade da infecção por Pneumocistis jiroveci que ocorre no primeiro ano de vida independente da contagem de CD4, com pico de incidência entre 3 e 6 meses de idade. Portanto, a profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim deve ser instituída assim que se encerre o uso da Zidovudina profilática e mantida até que se descarte a infecção, ou mantida no mínimo até o segundo ano de vida nos infectados. Em relação às indicações de terapia, particularmente no primeiro ano de vida o quadro clínico, a contagem de CD4 e carga viral não possuem um acuraz valor preditivo para manifestações severas, principalmente as neurológicas, devendo ser iniciada TARV para todos os pacientes diagnosticados no primeiro ano de vida. Como é possível inferir sobre o tema, a infecção pelo HIV em pediatria possui uma série de peculiaridades, devendo o pediatra estar atento para estas questões.

terça-feira, 13 de março de 2012

Doença celíaca

Themis Reverbel da Silveira


           É uma doença sistêmica auto-imune, crônica, decorrente de intolerância permanente ao glúten do trigo, centeio e cevada em indivíduos geneticamente predispostos. A ingestão do componente tóxico (gliadina do trigo, secalina do centeio, hordeína da cevada) atravessar o epitélio intestinal e ativa o sistema imune resultando em aumento da permeabilidade intestinal.Os peptídeos  tóxicos apresentados por moléculas HLA aos linfócitos (CD4 helper) promovem a inflamação tecidual.

         A Doença Celíaca (DC) é condição geneticamente predeterminada comum no Ocidente; com prevalência variada (1% a 2%) na população geral. Em grupos especiais de indivíduos, como pacientes com síndrome de Down, deficiência de Imunoglobulina A, diabete tipo 1 e familiares de Doença celíaca (DC) verifica-se uma proporção maior (10% – 15%) de afetados. No Brasil, a prevalência global não ultrapassa 2%.
            As manifestações clínicas clássicas da DC ocorrem na primeira infância, com diarréia crônica, aumento de volume abdominal, irritabilidade e pouco ganho de peso e estatura. Há outras formas de apresentação, sem sinais/sintomas gastrintestinais : osteoporose precoce, dermatite herpetiforme, infertilidade, hipoplasia do esmalte dentário e alterações neurológicas e pacientes assintomáticos. Devido às manifestações “atípicas” e às formas “silenciosa” e “latente” o diagnóstico é muitas vezes tardio.
           O diagnóstico inclui testes sorológicos e análise histológica do intestino delgado (múltiplas biópsias, incluindo bulbo duodenal). O glúten deve estar presente na dieta para a valorização dos testes sendo contra-indicada sua retirada antes da confirmação diagnóstica.

            Recentemente (2011) a Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica revisou as diretrizes para diagnóstico de DC.

           Os testes mais utilizados estão na tabela  a seguir:









 Os testes sorológicos mais indicados  são os da classe IgA,  em caso de  deficiência seletiva de IgA os de classe IgG serão, então, valorizados. Recomenda-se iniciar a investigação com TTG, o anticorpo anti-gliadina apresenta grande variabilidade.

           A análise histológica intestinal é classificada pelos critérios de Marsh (classes de 0,1,2,3A,3B,3C) valorizando tamanho das vilosidades, situação das criptas e  número/densidade dos linfócitos intra-epiteliais. O diagnóstico é firmado pela biópsia. Enfrentamento com glúten não é mais indispensável, exceto em situações duvidosas (HLA negativo, dieta iniciada sem avaliação adequada).

          Para paciente sintomáticos com sorologia positiva (tTG superior a 10 vezes o valor normal) pode ser dada opção de diagnóstico sem biópsia, devendo ser seguido com testes adicionais (anti-endomísio). A positividade dos haplótipos HLA-DQ2 e HLA-DQ8 reforça o diagnóstico, se negativo torna DC muito improvável (valor preditivo negativo de 98%).

          Para assintomáticos, com risco genético elevado e/ou níveis flutuantes dos anticorpos: HLA negativo exclui DC. Se HLA for positivo está indicado tTG. Se  tTG negativo realizar EMA quando for negativo repetir em 2 anos. Se tTG positivo realizar biópsia intestinal: Marsh 2 ou 3 A,B,C orientar dieta sem glúten, se Marsh 0 ou 1 considerar possibilidade de falso positivo sorológico, falso negativo histológico ou DC forma latente.    

         O tratamento da DC é dietético mantida a exclusão das proteínas dos cereais tóxicos durante  toda a vida dos indivíduos. 

sábado, 10 de março de 2012

Imunodeficiências Humorais

Hélio Miguel Simão

As Imunodeficiências primárias podem ser defeitos da imunidade inata (fagócitos/sistema de complemento) ou adquirida (celular/humoral). Na abordagem da deficiência de produção de anticorpos pelos linfócitos B (humoral), é recomendado a determinação de níveis séricos de Imunoglobulinas, subclasses de IgG e sorologia para determinação de anticorpos específicos contra antígenos polissacarídeos. Lembrar que as imunodeficiências humorais caracterizam-se por apresentarem infecções de repetição, especialmente respiratórias, por bactérias encapsuladas, podendo também causar infecções gastrointestinais. Após a confirmação laboratorial da suspeita clínica de imunodeficiência humoral, deveremos partir para a classificação da deficiência.

Dependendo do perfil das imunoglobulinas poderemos fazer o diagnóstico da imunodeficiência, a importância desta identificação esta principalmente no prognóstico e manejo de cada caso. A agamaglobulinemia ligada ao cromossoma X, apresenta mutações no gene tirosina-quinase de Bruton em até 90% dos casos, a clínica é caracterizada por infecções bacterianas respiratórias com início entre o 6º e 18º mês de vida, nestes pacientes também se observa maior incidência de doenças auto-imunes. A IgG é extremamente baixa, IgM baixa, linfócitos menores que 2% e resposta a antígenos vacinais deficiente. A imunidade celular esta preservada. O tratamento é Imunglobulina endovenosa e antibioticoterapia contínua.
 

A Hipogamaglobulinemia transitória da infância é acentuação da hipogamaglobulinemia fisiológica da infância (3-6 meses), ocorre diminuição de IgG, infecções bacterianas e virais respiratórias, com involução espontânea aos 4 anos de idade, nos casos que persiste a hipogamaglobulinemia o diagnóstico de Imunodeficiência Comum Variável deve ser lembrado.

Tratamento com imunoglobulina endovenosa nos casos graves e antibióticos por tempo prolongado. Na Imunodeficiência Comum Variável, observamos níveis baixos de pelo menos duas classes de imunoglobulinas, o número de linfócitos é normal ou levemente diminuído, a produção de anticorpos específicos em resposta a vacinação é reduzida ou ausente, a imunidade celular na metade dos casos esta alterada, pico de idade 5-10 anos, maior associação de doenças auto-imunes e malignas.

O tratamento deve ser com imunoglobulina endovenosa e antibioticoterapia. A deficiência de IgA é a imunodeficiência primária mais comum, os níveis de IgM e IgG são normais, imunidade celular normal, as infecções sino-pulmonares (pneumonias, sepses) e infecções gastrointestinais (Giardia lamblia, Campylobacter jejuni, Salmonella sp e rotavírus) são frequentes, nestes pacientes é encontrada uma prevalência maior de doença celíaca, atopia, doenças auto-imunes e neoplasias. Esta contra-indicada imunoglobulina endovenosa.

Na Síndrome da Hiper-IgM, observa-se deficiência de IgG, IgA e IgE, com níveis normais ou elevados de IgM. É classificada como imunodeficiência combinada, podendo ocorrer defeito no ligante de CD40. É comum neutropenia, anemia hemolítica e plaquetopenia. Infecções oportunistas e doença hepática por Cryptosporidium também são freqüentes.

O tratamento é imunoglobulina endovenosa e antibioticoterapia. Em resumo, para o estudo das imunodeficiências humorais recomenda-se a caracterização das deficiências de anticorpos, a verificação não somente das alterações quantitativas, mas também da produção de anticorpos (qualitativa), investigar as infecções de repetição (local, agente), doenças associadas, diagnóstico diferencial, e finalmente o tratamento indicado. Nas deficiências predominantes de anticorpos que tem indicação de reposição de imunoglobulina endovenosa, é essencial conhecer bem os efeitos adversos deste tratamento bem como as indicações absolutas e relativas.

quarta-feira, 7 de março de 2012

Transplante de fígado em crianças

Cristina Targa Ferreira, Renata Rostirola Guedes, Eduardo Montagner Dias

O transplante hepático é o principal tratamento de muitas hepatopatias que acometem as crianças. Os progressos nos diferentes campos permitem que, na atualidade, 90% das crianças transplantadas sobrevivam com uma boa qualidade de vida.

Indicações:
A indicação para a realização de um transplante de fígado é feita diante de uma enfermidade hepática grave, não passível de outro tratamento eficaz, quando o transplante é capaz de proporcionar uma melhor sobrevida e uma qualidade de vida superior do que com o órgão original.
A atresia biliar (AB) é a enfermidade hepática grave mais frequente na infância. Ocorre em 1 de cada 8.000 a 10.000 recém-nascidos. Em todo o mundo, 40 a 50% dos transplantes hepáticos realizados, em crianças, são devidos a essa doença, que se caracteriza por icterícia e acolia nas primeiras semanas de vida. Se não corrigida precocemente, há evolução para insuficiência hepática e complicações derivadas de hipertensão portal (ascite e hemorragia digestiva) que levam ao óbito antes de um ano de idade em 90% dos casos. Menos de 3% dos casos sobrevivem por 3 anos. O diagnóstico correto de AB no lactente pequeno, preferivelmente antes dos 60 dias de vida, e o tratamento cirúrgico nessa data modificam o prognóstico de maneira significativa.
As outras doenças que podem ter indicação para transplante de fígado na população pediátrica são: Doença de Alagille (ductopenia sindromática); um grupo heterogêneo de doenças colestáticas da infância, de herança autossômica recessiva – PFIC – colestase intra-hepática familiar progressiva; deficiência de alfa-1-antitripsina; hepatopatias metabólicas, como doença de Wilson, Tirosinemia, Galactosemia, Fibrose Cística, Crigler-Najjar, doença do Xarope do Bordo clássica, doenças do ciclo da ureia, hiperoxalúria primária e  hipercolesterolemia familiar homozigótica. A indicação de transplante devido a hepatopatias virais crônicas (VHB, VHC), hepatite auto-imune, colangite esclerosante, síndrome de Budd-Chiari ou hepatopatia idiopática, é rara em crianças. Esses diagnósticos constituem menos de 10% do total das indicações de transplante nas séries pediátricas. A insuficiência hepática aguda grave provocada por vírus, idiopática, tóxica ou auto-imune apresenta uma mortalidade muito elevada. A possibilidade de sobrevida é maior com transplante, que está indicado em todos os casos que cumprem os critérios estritos de insuficiência hepática aguda (coagulopatia grave associada com encefalopatia hepática, em um paciente sem doença hepática prévia) e que em um curto prazo de tempo, com medidas de sustentação, não apresentam melhora. O hepatoblastoma não ressecável (porque compromete o segmento 4 ou ambos os lobos) e outros tumores malignos de menor frequência não ressecáveis e limitados em sua extensão ao fígado são suscetíveis de transplante. Os hemangiomas e os hemangioendoteliomas, que não apresentam resposta a outros tratamentos, também podem ser tratados com o transplante.

Contraindicações:
Existem muito poucas condições que impedem a realização de transplante nas crianças de qualquer idade. A existência de uma doença infecciosa grave, não controlada, de infecção pelo HIV sintomática, de neoplasia extra-hepática ou de comprometimento neurológico significativo irreversível são as contraindicações para o procedimento.

Avaliação e preparo do candidato ao transplante:
    A avaliação da criança que tem indicação de  transplante inclui a reavaliação da história para confirmar a etiologia da doença hepática e dos dados clínicos sobre os quais está  baseada a indicação. São relevantes também na história doenças prévias e infecções. Ao mesmo tempo, devem-se instituir medidas terapêuticas que permitem manter o estado nutricional e geral do paciente. É importante uma avaliação geral dos outros órgãos e dos vasos. A determinação do sistema HLA não é necessária, já que não é utilizada na seleção do doador. A compatibilidade do grupo ABO é o único parâmetro.

A cirurgia do transplante:
    A técnica clássica de transplante consiste na retirada do fígado doente, com a cava retrohepática, seguida pelo implante de enxerto completo. O enxerto reduzido consiste no lobo esquerdo (com ressecção habitual do segmento I) ou no segmento lateral esquerdo (segmentos II e III). Desde 1995, a técnica de transplante com doador vivo para crianças, empregando o segmento lateral esquerdo do doador, tornou-se uma prática muito utilizada. Às vezes, utiliza-se uma técnica em que dois receptores recebem o fígado partido de um doador (split liver).

Imunossupressão:
As duas principais drogas utilizadas na imunossupressão são o Tacrolimus e a Ciclosporina, que são iniciadas logo no primeiro dia de pós-operatório.

Complicações pós-transplante:
As complicações são variáveis, dependendo principalmente do período decorrido após o transplante. No período precoce, as complicações são cirúrgicas e infecciosas. Pode haver não funcionamento do fígado transplantado, tromboses arteriais e venosas, estenoses biliares.  Mais tardiamente, há complicações renais, efeitos adversos das drogas, infecções tardias e outras. Uma complicação muito temida é a síndrome linfoproliferativa, que está ligada ao EBV e que tem uma incidência de 2 a 10% nos diferentes centros.

segunda-feira, 5 de março de 2012

Trissomia do cromossomo 18 (síndrome de Edwards)

Rafael Fabiano Machado Rosa
Paulo Ricardo Gazzola Zen

Definição

A síndrome de Edwards é causada pela presença de três cópias do cromossomo 18. Esta pode ocorrer de diferentes formas:
- Trissomia livre do cromossomo 18: esta é a constituição cromossômica mais frequentemente observada em indivíduos com síndrome de Edwards. Ela se caracteriza pela presença de um cromossomo 18 adicional inteiro. Exemplo: 47,XX,+18.
- Translocações e mosaicismo: estes são observados em <10% dos pacientes. As translocações envolvem defeitos estruturais envolvendo o cromossomo 18. O mosaicismo, por sua vez, caracteriza-se pela presença de uma constituição cromossômica composta de mais de uma linhagem celular. Usualmente, verifica-se a presença de uma linhagem celular com trissomia livre do cromossomo 18 e uma linhagem celular normal. Exemplo: 47,XX,+18/46,XX.

Epidemiologia

A síndrome de Edwards é considerada a segunda trissomia mais frequentemente observada ao nascimento envolvendo cromossomos autossômicos (diferentes dos sexuais). Ela fica atrás apenas da trissomia do cromossomo 21. Sua prevalência é estimada entre 1 para 3.600-8.500 nascidos vivos, havendo um predomínio do sexo feminino (em uma proporção de 2:1). É importante lembrar que a maioria dos fetos com síndrome de Edwards não chega ao nascimento, pois são abortados espontaneamente.

Manifestações clínicas

A síndrome caracteriza-se por um quadro clínico amplo, com acometimento de múltiplos órgãos e sistemas. Hoje na literatura há a descrição de mais de 130 anomalias diferentes, sendo que nenhuma delas é patognomônica para o diagnóstico. Dentre elas, destacam-se as anormalidades de membros, em especial os punhos cerrados com camptodactilia (contratura) dos dedos das mãos, achado este que usualmente leva à suspeita diagnóstica da síndrome. Este é observado em cerca de 90% dos casos. Usualmente, o segundo dedo encontra-se sobre o médio e o quinto sobre o quarto. Outros achados de membros frequentes incluem a hipoplasia de unhas (>90%), calcâneos proeminentes (77%) e pés em mata-borrão (10-50%). Anormalidades craniofaciais comuns incluem micrognatia (96%), occipital proeminente (91%), alterações de orelhas (89%), boca pequena (86%) e microcefalia (70%). Das malformações maiores, destacam-se as cardiopatias congênitas, observadas em mais de 90% dos pacientes. Os defeitos mais comuns são os septais, em especial os de septo interventricular. Outra característica importante é a doença cardíaca polivalvular. Crianças com síndrome de Edwards frequentemente são prematuras e apresentam baixo peso.

Diagnóstico

    Este usualmente é realizado através do exame de cariótipo a partir de uma amostra de sangue periférico.

Etiologia e Aconselhamento Genético

    A origem da síndrome de Edwards, tal como nas demais trissomias, associa-se a uma idade materna avançada (superior a 35 anos). Isto se relaciona ao fenômeno de não-disjunção (separação desigual dos cromossomos) que ocorre principalmente durante a meiose II na gametogênese materna. Isto leva à formação de fetos com trissomia livre do cromossomo 18. Nestes casos, não há indicação de cariotipagem dos pais.
    Anomalias cromossômicas do tipo translocações podem surgir como alterações novas (de novo) ou serem herdadas de um dos pais. Por isso, nestes casos, sempre existe a indicação de avaliação cariotípica dos pais. Por outro lado, o mosaicismo é sempre um evento pós-zigótico.

Prognóstico

A maioria das crianças com síndrome de Edwards acaba indo a óbito dentro dos primeiros meses de vida, sendo que somente 5-10% alcançam o primeiro ano. Estudos mais recentes têm mostrado menores índices de sobrevida do que os mais antigos, possivelmente devido ao fato de que crianças nascidas com síndrome de Edwards têm recebido menores cuidados agressivos pela expectativa de que eles deverão ir precocemente ao óbito. Contudo, não existem normas no Brasil quanto ao manejo deste pacientes. Atualmente, existe uma tendência de se respeitar cada vez mais a autonomia dos pais, quanto à permanência de tratamento médico de suporte ou mesmo de indicação de se realizar um procedimento cirúrgico. Lembrando também, que a interrupção de uma gestação com feto com síndrome de Edwards não é permitida por lei no Brasil.