José Carlos Fraga¹
Guilherme Eckert Peterson ²
Definição:
Hérnia inguinal: saída de víscera ou
conteúdo do abdômen através da persistência do
conduto peritônio-vaginal (indireta), canal femural (femural) ou defeito da
parede muscular (direta).
Hidrocele: acúmulo de líquido
peritonial dentro da túnica vaginal. Pode ser não-comunicante onde há somente
líquido residual, ou comunicante onde há
persistência do conduto
peritônio-vaginal.
Epidemiologia:
- Prevalência: 0,8 a 4,4% de todas as crianças desenvolverão hérnia inguinal. A incidência de hérnia inguinal varia de acordo com a idade gestacional ao nascimento: 10 a 30 % dos prematuros e 3 a 5 % dos Rn a termo apresentarão hérnia inguinal.
- As doenças mais comumente associadas à hérnia inguinal na idade pediátrica são: criptorquidia, defeitos da parede abdominal, desordens do tecido conetivo (síndrome de Ehlers-Danlos), mucopolissacaridose (especialmente síndromes de Hunter e Hurler), fibrose cística, ascite, diálise peritoneal, derivação ventrículo-peritoneal, deslocamento congênito do quadril e meningomielocele.
- Mais comum em meninos do que em meninas (6-8 : 1)
- Quanto ao lado, a hérnia inguinal pode ocorrer no lado direito (60%), esquerdo (30%) e ser bilateral (10%)
- A maioria das hérnias inguinais na criança é do tipo indireta; raramente elas podem ser diretas (0,5%) ou do tipo femural (0,2%).
- Encarceramento é a complicação mais frequente da hérnia inguinal, ocorrendo em 15% das crianças com hérnia. A complicação mais comum do encarceramento no menino é a lesão vascular do testículo, que pode ocasionar atrofia testicular.
Quadro clínico:
Os pais ou
responsáveis buscam atendimento por abaulamento na região inguino-escrotal,
geralmente aos esforços, facilmente redutível. Manobras que aumentem a pressão
intra-abdominal (soprar balão, posição em pé) podem evidenciar o abaulamento
inguinal; a palpação de espessamento do cordão espermático (sinal da seda de
Gross) nem sempre é diagnóstico, pois espessamentos no cordão também podem
ocorrer por gordura no cordão espermático. Se não houver sinais de hérnia
inguinal, o paciente deve ser avaliado novamente em outra ocasião, para evitar
uma exploração inguinal negativa. O diagnóstico diferencial inclui testículo
retrátil, linfadenomegalia inguinal, hidrocele e gordura pré-púbica. Em crianças
maiores, neoplasia também deve ser considerada.
Na hidrocele é
importante a realização de transiluminação da bolsa escrotal, para confirmar o
diagnóstico e descartar a presença de tumores sólidos que possam ser a causa do
acúmulo de líquido, especialmente quando ocorrer de forma abrupta, sem nunca
ter sido notada previamente. Quando a hidrocele reduz de volume durante o exame
clínico, ela é denominada de comunicante. Quando ela não reduz, em geral é do
tipo não-comunicante, mas pode ainda haver pequena comunicação que ainda é
imperceptível ao exame.
Tratamento:
A indicação é
de correção cirúrgica no momento do diagnóstico. As exceções são a hidrocele
não-comunicante onde o líquido pode ser reabsorvido espontaneamente em até 18-24 meses de idade, quando a
criança apresenta alguma doença aguda intercorrente que impeça a cirurgia e os recém-nascidos internados com
menos de 2 kg.
No recém-nascido internado, a cirurgia deve ser realizada antes da alta
hospitalar, para evitar nova internação para a cirurgia e o risco de
encarceramento. A cirurgia deve ser realizada de urgência quando não for
possível redução de uma hérnia encarcerada; a cirurgia deve ser apressada em
crianças com redução de hérnia encarcerada (risco de novo encarceramento de
40%), e nas meninas quando houver ovário encarcerado dentro do saco herniário.
Apesar de ser considerada uma cirurgia ambulatorial, nos recém-nascidos que
ainda não completaram 46 semanas pós-concepção, opta-se por mantê-los
internados por 24 horas, devido
ao risco aumentado de apnéia no pós-operatório.
A correção
cirúrgica é realizada através de uma inguinotomia, onde é realizada a ligadura
alta do saco herniário. Em crianças com
hidrocele comunicante, deve-se também abrir o conduto peritônio-vaginal distal
e a túnica vaginal, com drenagem do líquido de hidrocele.
Embora a
exploração contra-lateral da hérnia inguinal não deva ser realizada como rotina,
ainda há controvérsia de quando realizá-la. Existem algumas situações em que a
indicação é justificada, como nas meninas, nos pacientes com aumento da pressão
abdominal, nos prematuros, nos pacientes com risco anestésico aumentado e
naqueles com doenças hematológicas.
A taxa de
recorrência da hérnia inguinal após a correção cirúrgica é baixa (1%), e geralmente está
relacionada à prematuriadade, encarceramento, distúrbios do colágeno ou ma técnica operatória.
¹ Professor Associado de Cirurgia
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Serviço de Cirurgia Pediátrica do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
² Médico residente de 3º ano do
Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
