Gastroenteropatias Eosinofílicas

As doenças digestivas eosinofílicas são doenças inflamatórias, caracterizadas pela infiltração de eosinófilos no trato digestório, na ausência de etiologia conhecida de eosinofilia. A infiltração eosinofílica pode ocorrer em um, ou em vários segmentos do tubo digestivo e, assim, várias formas da doença podem ser observadas como: esofagite eosinofílica (EoE), gastrite eosinofílica, enterite eosinofílica, gastroenterite eosinofílica (GE) e colite eosinofílica (CE).

Até o momento, a etiologia e a fisiopatologia dessas entidades não foram completamente elucidadas. Provavelmente, resultam da produção local exacerbada de citocinas em resposta a alérgenos alimentares, aeroalérgenos ou outros antígenos ainda não identificados.

Sabe-se que existe uma associação dessas doenças com a atopia, bem como a participação de aeroalérgenos e de antígenos alimentares na patogênese dessas desordens, que cursam com predomínio da resposta Th2. Em geral os pacientes apresentam eczema e/ou alergia alimentar nos primeiros meses de vida, podendo haver progressão para rinite alérgica e asma na infância1.  A associação com doenças atópicas, a sensibilização a alimentos e casos semelhantes na família são aspectos observados em 80%, 62% e 16% dos pacientes, respectivamente2. A variação sazonal dos sintomas sugere a participação de aeroalérgenos na etiologia da doença. 

Na última década, tem ocorrido um aumento na incidência das doenças eosinofílicas primárias, com provável predileção por pacientes pediátricos, embora possa acometer todas as faixas etárias.  

Eosinófilos no trato digestório e doenças eosinofílicas

Em condições normais, o trato gastrointestinal é o único órgão não hematopoiético, que contém eosinófilos em todos os segmentos, com exceção do esôfago, que caracteristicamente não apresenta eosinófilos.  A maior concentração de eosinófilos é observada no ceco e no cólon ascendente. Ainda não é conhecido o número exato, que pode ser considerado normal, de eosinófilos, nos diferentes segmentos do tudo digestivo.

Gastroenterite eosinofílica

A gastroenterite eosinofílica é uma condição rara, associada a um infiltrado eosinofílico no trato gastrointestinal, que pode ocasionar uma variedade de sintomas. Como os achados da história clínica e do exame físico não são específicos, o diagnóstico exige alto grau de suspeição. O diagnóstico depende dos achados histológicos (infiltrado eosinofílico) e da exclusão de outras causas de eosinofilia secundária.

A GE apresenta maior prevalência nos pacientes portadores de outras condições atópicas como asma, rinite alérgica, dermatite atópica e alergias alimentares.

As manifestações clínicas dependem do segmento do trato GI acometido, da extensão e da profundidade das lesões teciduais. O estômago é o órgão mais frequentemente envolvido (43% dos casos) e o paciente pode apresentar quadro sugestivo de obstrução da via de saída gástrica.  Quando ocorre acometimento do intestino delgado, as manifestações clínicas mais frequentes são: dor abdominal, diarreia, má-absorção e mais raramente obstrução intestinal.

O infiltrado eosinofílico pode acometer apenas uma ou todas as camadas da parede do órgão (mucosa, muscular e/ou serosa), podendo-se associar a edema e fibrose da parede.  Na dependência da extensão e profundidade, podem ocorrer manifestações variadas incluindo dor abdominal, náusea, vômitos, diarreia, anemia, sangramento, enteropatia perdedora de proteínas e ascite.   Pode-se observar eosinofilia periférica em alguns pacientes. Alterações no exame radiológico podem ocorrer em 60% dos casos e incluem irregularidades na superfície do antro gástrico e/ou espessamento das pregas circulares e da parede do intestino delgado ou estenoses.  As alterações endoscópicas, mais comuns na forma de acometimento mucoso, são: eritema, friabilidade da mucosa, erosões, úlceras, espessamento de pregas, nodularidade e pseudopólipos. A grande dificuldade diagnóstica é definir o grau de eosinofilia que define o diagnóstico de GE. Em geral, considera-se a presença de mais de 20 eosinófilos na lâmina própria/CGA compatível com o diagnóstico de GE.  Outro achado importante consiste na infiltração eosinofílica das glândulas gástricas e das criptas intestinais.  

O tratamento da GE é similar ao descrito na EoE. Os testes alérgicos podem ser úteis para direcionar a dieta de restrição e evitar a exposição aos antígenos. A diferença é que nos pacientes portadores de GE a dietoterapia parece ser menos eficaz.  O tratamento farmacológico baseia-se no uso esteróides tópicos ou na corticoterapia sistêmica.  Os estabilizadores de mastócitos e os antagonistas dos leucotrienos também têm sido utilizados, bem como os anti-IL-5 com resultados variáveis.

Colite eosinofílica

 A colite eosinofílica tem maior prevalência em neonatos e lactentes menores, sendo uma causa comum de enterorragia nesse grupo de pacientes.

O leite de vaca e as proteínas da soja são os alimentos mais frequentemente envolvidos na forma infantil da colite alérgica, embora essa condição tenha sido descrita em lactentes em uso de leite materno exclusivo ou em uso de hidrolisado proteico.   A forma mais comum é a colite do lactente em aleitamento materno, sensibilizado pelas proteínas do leite de vaca, que passam através do leite materno.

O diagnóstico baseia-se nas alterações histológicas (infiltrado eosinofílico no cólon), no entanto diante da suspeita clínica, a resposta satisfatória à dieta de exclusão pode ser suficiente em pacientes que não apresentem sinais ou sintomas de maior gravidade. Os eosinófilos podem ser observados em condições normais no cólon, com concentração variável conforme a região. Não existe consenso sobre ponto de corte do número de eosinófilos no cólon para diagnóstico de CE, mas a maioria dos autores aceita > 20/CGA. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de eosinofilia secundária no cólon, como: infestação parasitária, reação alérgica induzida por drogas, doença inflamatória intestinal, doenças do colágeno, entre outras. 

Em lactentes, em geral, há melhora com a retirada do alérgeno da dieta, em crianças maiores e adultos pode haver necessidade uso de corticoterapia para melhorar, mesmo que por curto período. 

 Cristina Helena Targa Ferreira