Fenilcetonúria Clássica (PKU)

Artigo gentilmente cedido pelos Dr. Eurico Camargo Neto e Dra. Fabiana Amorin do CTN Diagnósticos.

CONCEITO: Doença genética causada por um erro inato do metabolismo dos aminoácidos, levando ao acúmulo de fenilalanina nos tecidos. 

IDADE DO APARECIMENTO DOS SINTOMAS: A criança com PKU, em geral, se desenvolve como um bebê normal até os 6 a 8 meses de idade, quando uma demora na aquisição de novas habilidades psicomotoras ou a perda de habilidades anteriormente adquiridas podem ser observadas. 

SINTOMAS CLÍNICOS: O sinal inicial pode ser uma crise convulsiva e um sintoma comum é o eczema de pele e um odor típico na urina. Freqüentemente a criança com PKU tem a pele e os cabelos mais claros que seus irmãos normais, pela inibição que o excesso de fenilalanina causa sobre a síntese de melanina. Os pacientes com fenilcetonúria clássica, além de apresentarem retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, costumam ser hiperativos, às vezes agressivos, podendo apresentar alterações no eletroencefalograma e microcefalia. 

PATOGÊNESE: A fenilcetonúria é causada pela deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase (PAH), que catalisa a conversão de fenilalanina em tirosina. Não podendo seguir o caminho natural (conversão em tirosina), a fenilalanina se acumula nos tecidos e dá origem a alguns derivados, entre eles, o ácido fenilpirúvico, que aparece em grandes quantidades na urina. Os sintomas neurológicos da PKU parecem decorrer do excesso de fenilalanina no sistema nervoso central, uma vez que ela compete em maior quantidade com outros aminoácidos pelo transporte para dentro da célula nervosa, causando desbalanço na concentração intracelular de aminoácidos e afetando a síntese de neurotransmissores e de mielina. 

ETIOLOGIA: É uma doença autossômica recessiva, causada por uma mutação no gene que codifica a enzima fenilalanina hidroxilase. A deficiência da atividade dessa enzima causa hiperfenilalaninemia, prejudicando o metabolismo da tirosina e do triptofânio e afetando a formação de catecolaminas, melanina e serotonina em pacientes com PKU não tratados. 

DIAGNÓSTICO: Inicialmente, a triagem neonatal para fenilcetonúria era feita somente através do Teste de Guthrie, um procedimento microbiológico que permite a análise semi-quantitativa da fenilalanina numa gota de sangue coletada em um papel filtro especial. Atualmente, este teste vem sendo substituído pela dosagem quantitativa de fenilalanina por métodos enzimático-colorimétricos, fluorimétricos, espectrometria de massa e pela cromatografia de aminoácidos em camada delgada (embora não seja quantitativo, este procedimento é de simples aplicação e fornece informações sobre o conjunto dos aminoácidos, permitindo o diagnóstico de outras aminoacidopatias). Para que estes testes possam ser confiáveis, é necessário que o recém-nascido tenha nascido a termo, tenha pelo menos 48 horas de vida e tenha recebido alimentação proteica (leite materno). Caso contrário, há risco de um resultado falso-negativo. O momento ideal para colheita da amostra é de 3 a 7 dias de vida. Após um teste de triagem alterado o paciente deve ser submetido a testes complementares, como a dosagem de fenilalanina e tirosina no soro. Recém-nascidos prematuros ou de baixo peso podem apresentar resultados falsos-positivos ou falsos-negativos.

FREQUÊNCIA CTN: 1/13.664 

PREVENÇÃO: O diagnóstico e o tratamento feitos precocemente evitam o aparecimento dos sintomas da doença. 

DETECÇÃO DE PORTADORES: Os pacientes heterozigotos para PKU podem ser detectados através de métodos bioquímicos, procedendo-se a dosagem de fenilalanina e tirosina plasmática. Porém, este método não é completamente elucidativo em todos os casos, o que só é possível através da análise molecular. Ainda assim, o grande número de mutações já encontradas torna esta análise muito trabalhosa.

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL: Técnicas de biologia molecular permitem a identificação precoce (ao redor da décima semana de gestação) de um feto com PKU. 

TRATAMENTO: A PKU foi a primeira doença genética tratada por meios nutricionais. A fenilalanina é um aminoácido essencial (não sintetizado no organismo) e sua fonte é a alimentação ou o catabolismo protéico. O tratamento baseia-se em uma dieta especial, pobre em fenilalanina, e deve ser iniciado tão logo o diagnóstico seja confirmado. Como a fenilalanina está presente em todas as proteínas, a dieta exige que os alimentos proteicos (carne, ovos, leite, etc.) sejam substituídos por uma mistura de aminoácidos com pouca ou nenhuma fenilalanina. Existem diversos produtos desse tipo no mercado, sendo mais conhecidos o Lofenalac (Mead Johnson), o ASP (Nestlé) e o PKU (Milupa). A dieta deve ser bem calculada para suprir não só a quantidade de proteína e as calorias necessárias ao desenvolvimento da criança, como também para assegurar níveis mínimos de fenilalanina na circulação. O controle do tratamento se faz através de dosagens periódicas dos níveis de fenilalanina no soro. O objetivo é manter esses níveis próximos do limite superior da normalidade e sempre abaixo de 10,0 mg/dL. Embora o tratamento deva ser feito indefinidamente, após a adolescência o mesmo pode ser um pouco menos restrito. Atualmente, muitos estudos têm demonstrado a necessidade de um controle mais rigoroso da dieta em mulheres com PKU e em idade reprodutiva, uma vez que altos níveis de fenilalanina em gestantes podem prejudicar o desenvolvimento fetal.

OBSERVAÇÕES:

PKU atípica ou PKU por Deficiência de BH4: Casos de PKU resistentes ao tratamento foram descritos inicialmente como PKU maligna ou atípica. O estudo destes casos permitiu desvendar a participação do cofator tetrahidrobiopterina (BH4) no processo de hidroxilação da fenilalanina. Pacientes com esta condição têm atividade normal da enzima fenilalanina hidroxilase, a qual não funciona adequadamente por um defeito na síntese ou na regeneração endógena de BH4. O tratamento se baseia na administração oral de BH4 e de precursores de neurotransmissores, como dopamina e serotonina.

Hiperfenilalaninemia Transitória: Ocorre devido a um retardo na maturação da fenilalanina hidroxilase ou ainda devido a uma desordem transitória no metabolismo da biopterina. Os níveis de fenilalanina podem ser inicialmente semelhantes aos da PKU clássica, mas voltam ao normal até os 6 meses de idade. Esta situação, na maioria dos casos, não requer tratamento.

PKU Materna: Mulheres com PKU tratadas se desenvolvem como adultas normais mas podem ter filhos com problemas (microcefalia, malformações cardíacas, retardo de crescimento, retardo mental) decorrentes da ação teratogênica de níveis moderadamente aumentados de fenilalanina na sua circulação. O problema pode ser prevenido através de uma dieta muito restrita em fenilalanina, introduzida pelo menos 3 meses antes da gravidez e mantida ao longo de toda a gestação.

REFERÊNCIAS:

1. Eisensmith, R. C.; Woo, S. L. C. Phenylketonuria. In: CONNEALLY, P. M. (ed). Molecular basis of neurology. Blackwell Scientific Publications, 181-198. 1993.

2. Scriver, C. R.; Kaufman, S.; Eisensmith, R. C.; Woo, S. L. C. The hyperphenylalanimias. In: Scriver, C. R.; Beaudet, A. L.; Sly, W. S.; Vale, D. eds. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease. McGraw Hill, New York, 7thed., 1995.

3. Seashore, M.R. Neonatal Screening for Inborn Errors of Metabolism. Update, Seminars in Perinatology, 14(6): 431-438. 1990.