Doença celíaca

Themis Reverbel da Silveira


           É uma doença sistêmica auto-imune, crônica, decorrente de intolerância permanente ao glúten do trigo, centeio e cevada em indivíduos geneticamente predispostos. A ingestão do componente tóxico (gliadina do trigo, secalina do centeio, hordeína da cevada) atravessar o epitélio intestinal e ativa o sistema imune resultando em aumento da permeabilidade intestinal.Os peptídeos  tóxicos apresentados por moléculas HLA aos linfócitos (CD4 helper) promovem a inflamação tecidual.

         A Doença Celíaca (DC) é condição geneticamente predeterminada comum no Ocidente; com prevalência variada (1% a 2%) na população geral. Em grupos especiais de indivíduos, como pacientes com síndrome de Down, deficiência de Imunoglobulina A, diabete tipo 1 e familiares de Doença celíaca (DC) verifica-se uma proporção maior (10% – 15%) de afetados. No Brasil, a prevalência global não ultrapassa 2%.
            As manifestações clínicas clássicas da DC ocorrem na primeira infância, com diarréia crônica, aumento de volume abdominal, irritabilidade e pouco ganho de peso e estatura. Há outras formas de apresentação, sem sinais/sintomas gastrintestinais : osteoporose precoce, dermatite herpetiforme, infertilidade, hipoplasia do esmalte dentário e alterações neurológicas e pacientes assintomáticos. Devido às manifestações “atípicas” e às formas “silenciosa” e “latente” o diagnóstico é muitas vezes tardio.
           O diagnóstico inclui testes sorológicos e análise histológica do intestino delgado (múltiplas biópsias, incluindo bulbo duodenal). O glúten deve estar presente na dieta para a valorização dos testes sendo contra-indicada sua retirada antes da confirmação diagnóstica.

            Recentemente (2011) a Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica revisou as diretrizes para diagnóstico de DC.

           Os testes mais utilizados estão na tabela  a seguir:

 Os testes sorológicos mais indicados  são os da classe IgA,  em caso de  deficiência seletiva de IgA os de classe IgG serão, então, valorizados. Recomenda-se iniciar a investigação com TTG, o anticorpo anti-gliadina apresenta grande variabilidade.

           A análise histológica intestinal é classificada pelos critérios de Marsh (classes de 0,1,2,3A,3B,3C) valorizando tamanho das vilosidades, situação das criptas e  número/densidade dos linfócitos intra-epiteliais. O diagnóstico é firmado pela biópsia. Enfrentamento com glúten não é mais indispensável, exceto em situações duvidosas (HLA negativo, dieta iniciada sem avaliação adequada).

          Para paciente sintomáticos com sorologia positiva (tTG superior a 10 vezes o valor normal) pode ser dada opção de diagnóstico sem biópsia, devendo ser seguido com testes adicionais (anti-endomísio). A positividade dos haplótipos HLA-DQ2 e HLA-DQ8 reforça o diagnóstico, se negativo torna DC muito improvável (valor preditivo negativo de 98%).

          Para assintomáticos, com risco genético elevado e/ou níveis flutuantes dos anticorpos: HLA negativo exclui DC. Se HLA for positivo está indicado tTG. Se  tTG negativo realizar EMA quando for negativo repetir em 2 anos. Se tTG positivo realizar biópsia intestinal: Marsh 2 ou 3 A,B,C orientar dieta sem glúten, se Marsh 0 ou 1 considerar possibilidade de falso positivo sorológico, falso negativo histológico ou DC forma latente.    

         O tratamento da DC é dietético mantida a exclusão das proteínas dos cereais tóxicos durante  toda a vida dos indivíduos.