Pneumonias em Pediatria

Leonardo A. Pinto - pneumologista pediátrico

A pneumonia é uma das infecções do trato respiratório inferior que leva a um processo inflamatório no parênquima pulmonar em resposta ao agente agressor. Devido às dificuldades da realização da RX de tórax no atendimento primário, é aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela Organização Mundial de Saúde sejam valorizados (freqüência respiratória elevada como indicador de pneumonia em crianças). Porém, sempre que possível, deve-se utilizar a radiografia de tórax, que pode confirmar o diagnóstico e melhorar a decisão terapêutica.

Os agentes encontrados são diferentes para cada faixa etária. No recém-nascido até 3 dias, os agentes etiológicos mais prováveis são Streptococcus do grupo B, organismos gram negativos e Listeria monocytogenes. A partir do terceiro dia, deve-se considerar ainda o S. aureus e Staphylococcus epidermidis.

Entre um e três meses de vida, os agentes da “pneumonia afebril do lactente” (PAL) devem ser lembrados: Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum. Em lactentes (0-2 anos) os agentes mais importantes são os vírus respiratórios, S. pneumoniae e H. influenzae. Em pré-escolares (2-5 anos), envolvimento do M. pneumoniae se eleva paulatinamente. Os agentes bacterianos principais continuam sendo S. pneumoniae e H. influenzae.

Nos escolares e adolescentes (>6 anos), S. pneumoniae continua sendo o agente bacteriano mais freqüente. M. pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são microorganismos de prevalência crescente. H. influenzae e vírus têm participação reduzida. A escolha terapêutica realizada empiricamente deve ser baseada em agentes esperados para cada faixa etária.

Quadro clínico e diagnóstico

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) costuma ser precedida por um quadro de infecção viral alta. Porém, a apresentação clínica pode ser mais grave (febre persistente e  prostração). Os quadros virais podem apresentar febre superior a 39 °C, mas após a diminuição da temperatura com antitérmicos, apresenta uma grande melhora do estado geral, ao passo que nas infecções bacterianas a prostração pode ser persistente. Sinais de toxemia, palidez e cianose acompanham a prostração e mostram relação com a gravidade do caso.

A taquipnéia é um sinal muito importante para o diagnóstico. Porém, na presença de febre, a freqüência respiratória (FR) deve ser sempre reavaliada após a diminuição da temperatura. A história de outros episódios de desconforto respiratório (ou sibilância) chama a atenção para possibilidade de asma / hiperreatividade.

A medida da FR mostra uma relação estreita com a probabilidade e gravidade da PAC. Os valores considerados normais variam de acordo com a idade: até os 2 meses, FR < 60 ipm; de 2 meses a 12 meses FR < 50 ipm; acima de 12 meses, FR < 40 ipm. A presença de retração intercostal é um sinal freqüente de gravidade da doença.

A ausculta pulmonar varia de acordo com a extensão da pneumonia. Em crianças, é freqüente o comprometimento brônquico com estertores finos médios e grossos. À ausculta, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído na condensação por pneumonia, como também nas grandes atelectasias e nos derrames pleurais.

É imperativa a análise conjunta das anormalidades radiográficas e clínicas. A radiografia de tórax confirma o diagnóstico de pneumonia, avalia a extensão do processo e identifica complicações. De um modo geral, nas pneumonias exclusivamente virais, predominam espessamentos brônquicos e peribrônquicos e infiltrados intersticiais e atelectasias. Por sua vez, as pneumonias bacterianas apresentam- se com padrão alveolar segmentar ou lobar, broncograma aéreo, pneumatoceles, espessamento ou derrame. O Mycoplasma pneumoniae determina alterações radiológicas atípicas, ora assumindo “padrão” viral, ora bacteriano, ou ambos. A comprovação de PAC é feita pela radiografia de tórax. Porém, a radiografia de tórax não deve ser solicitada rotineiramente para o controle de cura.

O hemograma tem pouco valor na distinção entre processos virais e bacterianos, e a sua realização rotineira não é recomendada. Na suspeita de PAL, a presença de eosinofilia nos pode sugerir infecção por Chlamydia trachomatis. Recomenda-se a realização da hemocultura/hemograma para todos os casos hospitalizados.

Sinais de gravidade e indicações de internação

As diretrize brasileiras de PAC em pediatria estabelece que a principal indicação para a hospitalização seja a hipoxemia. Os critérios de gravidade/hospitalização são: 1. SpO2 < 92%, cianose; 2. FR ≥ 70 rpm; 3. Dificuldade respiratória intensa (apnéia intermitente, gemido); 4.Impossibilidade de se alimentar; 5. Incapacidade da família em tratar o paciente no domicílio; 6. Pacientes menores de dois meses de idade.

Além dos sinais de gravidade, outros critérios que devem ser considerados na indicação de internação hospitalar são: 1. Falha da terapêutica ambulatorial; 2. Doença grave concomitante; 3. Sinais radiológicos de complicações bacterianas (derrame pleural, abscesso).

Terapêutica

Em crianças com idade inferior a 2 meses, deve-se introduzir penicilina cristalina ou ampicilina associada a gentamicina e o tratamento deve ser sempre hospitalar.

A partir dos 2 meses, os antibióticos de primeira escolha são a amoxicilina ou a penicilina procaína para tratamento ambulatorial, e a penicilina cristalina para uso hospitalar. Em crianças acima de 5-6 anos, devido à incidência de pneumonias atípicas, pode-se optar pela introdução de macrolídeos. O período de uso do antibiótico não precisa ser longo, e o antibiótico pode ser suspenso entre 3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos.

Em pacientes com idade inferior a 5 anos e presença de pneumonia extensa, de evolução rápida e com comprometimento importante do estado geral, pode-se optar pela introdução de oxacilina ou a cefalosporina de terceira geração, devido a possibilidade de infecção por Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae. Não se recomenda fisioterapia respiratória para pneumonias adquiridas na comunidade.