Pneumotórax

Dr. José Carlos Fraga *

Pneumotórax é definido como a presença de ar no espaço pleural, que determina colapso pulmonar secundário. A causa mais comum de fuga aérea é o vazamento de ar decorrente da perfuração do pulmão e da pleura visceral. O pneumotórax espontâneo primário ocorre na criança sem nenhuma doença pulmonar; o espontâneo secundário ocorre em crianças com doença pulmonar subjacente, e é mais comum em crianças com fibrose cística e com infecção por Pneumocystis carini associado a SIDA. O pneumotórax traumático é resultado de trauma torácico fechado ou penetrante, que ocasione ruptura de brônquio, pulmão ou esôfago. Quando ocorre a ruptura concomitante da parede torácica, o pneumotórax é denominado de aberto. O pneumotórax iatrogênico é secundário a procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados na cavidade torácica. O pneumotórax que ocorre em criança em ventilação mecânica, na maioria das vezes se apresenta como pneumotórax hipertensivo. Este acúmulo progressivo de ar sob pressão ocasiona compressão e hipoventilação também do pulmão contralateral, com progressão rápida para insuficiência respiratória súbita, além de dificuldade do retorno venoso, com colapso cardiovascular e parada cardíaca.

O tratamento do pneumotórax espontâneo depende do tamanho e da presença ou ausência de sintomas. Pneumotórax pequeno (menos que 20%), sem manifestações clínicas e que não aumenta em radiografias seriadas pode ter tratamento expectante. Caso não ocorra expansão completa após 7 dias, deve-se realizar aspiração com pequeno cateter ou drenagem torácica, devido o risco de encarceramento pulmonar e necessidade de abordagem cirúrgica. Pneumotórax com manifestações clínicas, que determinam colapso pulmonar, e que aumentam em radiografias seriadas necessitam de tratamento. O tratamento preconizado nestas crianças é a drenagem torácica, sendo que raramente optamos pela punção esvaziadora. Os pneumotórax hipertensivo e aberto são condições emergenciais, pois provocam risco de vida imediato, e devem ser drenados de emergência.

Algumas crianças necessitam de cirurgia para o tratamento do pneumotórax. As principais indicações de intervenção cirúrgica são fístula aérea persistente, impossibilidade de expansão pulmonar depois de adequada drenagem, paciente com somente um pulmão (pneumonectomia prévia) ou que apresentem recorrência do pneumotórax. A cirurgia pode ser indicada no primeiro episódio de pneumotórax espontâneo se houver saída de ar persistente pelo dreno torácico por mais de 5 a 7 dias, ou em casos de impossibilidade de reexpansão do pulmão. Crianças com fibrose cística que apresentam o primeiro episódio de pneumotórax também devem ser operadas. A recorrência do pneumotórax ocorre em aproximadamente 25% das crianças, e maioria são observadas no mesmo lado e dentro de dois anos após o primeiro episódio. Após o segundo episódio, o risco de ter o terceiro episódio é mais do que 50%. Quando o segundo episódio ocorre no lado oposto, está clara a indicação de operar pelo menos um dos lados. Na cirurgia, prefere-se a remoção das bolhas subpleurais, ou da área responsável pela fístula pleural, associada à remoção da porção apical da pleural parietal e abrasão da pleura restante. Devido à aderência significativa provocada pelo uso intrapleural de agentes químicos (tetraciclina, talco, etc), que dificultariam uma toracotomia futura, especialmente ressecção ou mesmo transplante de pulmão, a pleurodese química é indicada em apenas casos selecionados de pneumotórax recorrente.

* Professor Associado III do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina e do Curso de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Cirúrgicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Cirurgião do Setor de Cirurgia Torácica Infantil e Chefe do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre-UFRGS. Mestre e Doutor pela UFRGS, Pós-Doutorado na Universidade de Londres (UCL) e Livre-Docente em Cirurgia Pediátrica pela Universidade de São Paulo (USP).