Na criança, após a contaminação com o
bacilo da tuberculose (TB), o paciente pode evoluir de pelo menos três formas
diferentes, dependendo de fatores imunológicos e genéticos. Na maior parte dos
casos (90%) o agente pode ser eliminado após algumas semanas. Em algumas
crianças (5%) a doença pode ficar latente por um grande período de tempo (TB
latente), com risco de desenvolvimento da TB pós-primária na idade adulta.
Porém um grupo de pacientes (5%) pode manifestar a doença através da
tuberculose primária, que se apresenta em geral em meses após a contaminação.
Devido à dificuldade em identificar o Micobacterium tuberculosis em amostras
de crianças com TB primária, o diagnóstico da TB doença é mais difícil, fundamentado
essencialmente em bases clínicas, epidemiológicas e radiológicas, associados à
interpretação do teste tuberculínico (TT). As manifestações clínicas podem não
ser evidentes na tuberculose primária, mas os sintomas mais freqüentes são
febre persistente >15 dias, tosse crônica e perda de peso. Casos de
pneumonia com evolução lenta (>2 semanas), sem resposta a antimicrobianos também
devem levar a suspeita de TB pulmonar.
O TT e o RX de tórax estão indicados
em toda criança com suspeita de TB. O aspecto mais comum na radiografia de
tórax da criança com TB primária são linfonodomegalias medistinais, opacidades
persistentes e /ou atelectasias que não melhoram após o uso de antibióticos.
Nos adolescentes, o padrão clínico-radiológico pode ser semelhante a TB
pós-primária, mais freqüente em adultos (como infiltrados apicais e/ou cavitação
ou derrames pleurais).
O diagnóstico na criança deve ser
feito através do sistema de pontuação, que apresenta sensibilidade e especificidade
elevadas. O sistema de pontuação utiliza quatro critérios principais: 1. apresentação
clínica; 2. radiológica; 3. contato com TB; 4. teste tuberculínico; além do
estado nutricional. Cada um dos quatro itens principais pode somar 10-15 pontos
quando o item é sugestivo da doença. O paciente que somar 40 pontos ou mais
deve ser considerado como provável diagnóstico de TB.
O lavado gástrico (LG) não deve ser
empregado como rotina e somente está indicado se a pontuação baixa para TB e
houver a possibilidade de realizar cultura. A broncoscopia com lavado broncoalveolar pode ser útil em
casos específicos. Já a indução de escarro é um procedimento menos invasivo e
tem mostrado rendimento superior ao do LG, mas também não é indicado
rotineiramente na criança.
Com relação
ao tratamento, a principal mudança proposta recentemente pelo ministério da
saúde foi de introduzir um quarto fármaco, o Etambutol (E), na fase de ataque
(esquema de 2 meses de Rifanpicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z) e E /
e 4 meses de RH). Para crianças (com menos de 10 anos), ainda deve ser
recomendado o tratamento com três medicamentos: R (10 mg/kg), H (10 mg/kg) e Z
(35 mg/kg), considerando os possíveis efeitos adversos do E.
Investigação dos
contatos e tuberculose latente (TBL)
A radiografia de tórax e o TT devem
ser feitos em todo contato de TB pulmonar ativa bacilífera. Em crianças
contatos de TB pulmonar, sem sintomas e com radiografia de tórax normal, o TT é
considerado positivo se a enduração cutânea for ≥5 mm (crianças não vacinadas com
BCG ou vacinadas > 2 anos) ou ≥10 mm (crianças vacinadas com BCG ≤2 anos).
Nos imunodeprimidos, o TT ≥5 mm é considerado positivo, independentemente do status
vacinal por BCG. Toda criança com contato com adulto bacilífero e TT positivo
deve ser considerado como portador de TB latente, desde que o quadro clínico e
radiológico não apresente alterações. O tratamento da
TBL é a H na dose de 5-10 mg/kg de peso até 300 mg/dia por 6 meses. A
possibilidade do diagnóstico de TB doença deve ser sempre afastada antes de ser
iniciado o tratamento da TBL.
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