Desenvolvimento motor do lactente

Dra Rita de Cassia Silveira*

O desenvolvimento motor é um processo seqüencial que envolve a aquisição de habilidades motoras progressivamente maiores, ou seja, a evolução de movimentos e reflexos primitivos para movimentos voluntários e controlados. O pediatra deve conhecer e reconhecer cada etapa evolutiva normal da criança a fim de determinar sinais de alerta para atraso. Serão abordados, nesta sessão, aspectos evolutivos do primeiro ano de vida, em função das múltiplas aquisições neuro-evolutivas que caracterizam esta fase da vida.

Os reflexos primitivos presentes desde o período neonatal persistem até o máximo os seis meses de vida; são exemplos: preensão palmar e plantar, reflexos de Galant e Moro, reflexo de suporte positivo, marcha automática, extensão cruzada, reflexo tônico-cervical assimétrico. O reflexo de Galant tem resposta fraca no primeiro mês, desaparece no segundo mês e interfere no desenvolvimento do equilíbrio na postura sentada.

Primeiros três meses de vida o que é esperado e sinais de alerta:

A criança quando colocada na posição supino fixa o olhar, a cabeça na linha média momentaneamente. Apresenta uma hipertonia flexora e reflexos primitivos, com  domínio de níveis inferiores do SNC, já na posição prono, observa-se um padrão flexor de ambos, membros superiores e inferiores, com o peso corporal caracteristicamente na cintura escapular e a zona caudal elevada, em função da flexão dos membros inferiores.

Os sinais de alerta para atraso ao final do primeiro trimestre de vida são: pouco interesse aos estímulos visuais e auditivos, ausência de reflexo de fuga, mãos cerradas e polegar incluso, exagero da hipertonia flexora, presença de cotovelos dirigidos excessivamente para trás na postura sentada e ainda, reflexos excessivos ou ausentes. 

Dos três aos seis meses de vida o que é esperado e sinais de alerta:

A criança na posição supina apresenta-se com padrão de simetria corporal, tônus de tronco presente com redução da hipertonia e inicio da hipotonia fisiológica. Acompanha objetos 18º graus, vocalizações e “lalação” fisiológicas. Começa a explorar-se, palpa abdômen aos quatro meses e aos cinco meses segura os pés com facilidade, brinca e olha para as mãos. Rola, começando a passar de decúbito lateral para prono e vice-versa, inicialmente sem dissociação da cintura.  O desenvolvimento do controle flexor é completo até o final do sexto mês de vida.

A criança na posição prono apresenta-se com apoio nas mãos com os cotovelos estendidos aos cinco meses e arrasta-se para trás aos seis meses.  Ocorre desenvolvimento do controle extensor.

A criança deve ser testada na posição sentada, onde se observa que a cabeça não oscila mais a partir do quarto mês, tem um esboço de apoio anterior aos cinco meses e os membros superiores apresentam função de sustentação corporal. Aos seis meses já tem melhor controle de tronco na postura sentada, podendo permanecer sentado sem apoio ou com discreto apoio das mãos. Observa-se Moro ausente. A presença de reflexos primitivos em geral, aos seis meses, é preocupante, assim como a criança que não interage com o meio social. A criança também deve ser testada com suspensão vertical  onde normalmente ocorre ausência de apoio em membros inferiores, pois não há sustentação de peso corporal nos membros inferiores antes dos seis meses.

Os sinais de alerta para atraso no final do segundo trimestre são: controle pobre da cabeça, falta de fixação ocular, hiper-extensão da cabeça e tronco e unilateralidade, persistência do reflexo tônico-cervical assimétrico e de hipertonia de membros inferiores.

Dos sete aos nove meses de vida o que é esperado e sinais de alerta:

 A criança está mais ativa, coluna está mais retificada a partir dos sete meses e passa da posição supina para a sentada e prefere posição prono, pois há mais condição de movimentos, arrastando-se para frente. Aos oito meses início do engatinha e com nove meses torna-se mais competente nesta função.

No final do oitavo mês, a criança inicia marcha lateral com apoio dos membros superiores.

Os sinais de alerta para atraso no final do terceiro trimestre são o controle pobre de tronco, com queda do tronco para frente (hipotonia dos membros inferiores) e  queda para trás (hipertonia dos membros inferiores), ausência de respostas na Reação de Paraquedas (extensão protetora) e na Reação de Landau (combinação de reação de retificação com reflexos tônicos).

Dos dez aos doze meses de vida o que é esperado e sinais de alerta:

É a fase da exploração do ambiente, aos 10 meses ficar sentado estático é muito raro. A criança busca mobilidade e aceita bem estímulos e brincadeiras (busca brinquedos fora de seu alcance). Inicia a linguagem simbólica: pa-pa, ma-ma. É capaz de sentar-se com membros inferiores estendidos e alinhados. A maturação do indicador para pinça superior, se espera que seja adquirida até os 12 meses e depende muito de estímulos recebidos ao brincar.

Em ortostatismo é normal aos 10 meses ficar em pé segurando nos móveis, com mínima assistência e aos 11 meses abandona o apoio da mão, sendo capaz de brincar em pé com as duas mãos livres, mesmo que momentaneamente. Dos 11 aos 12 meses, pode variar os padrões de marcha lateral. Nas tentativas iniciais da marcha independente o lactente assume uma base alargada de apoio e abdução dos braços, sendo que a marcha (caminhar) de forma independente ocorre, em média, aos 13 meses. 

Os sinais de alerta para atraso no neurodesenvolvimento ao final dos 10 -12 meses de vida são: dificuldade para engatinhar e na transferência de peso para os membros inferiores, presença de um padrão de reflexo de apoio dos membros inferiores e da marcha, e ainda a marcha em tesoura, muito característica de neuropatologia grave.

O pediatra deve conhecer cada aquisição motora da criança, direcionando o exame físico e anamnese para supervisão do desenvolvimento saudável e atento aos sinais de alerta para atraso. O primeiro passo, é estarmos familiarizados com as etapas evolutivas do primeiro ano de vida da criança.

* Professora do Departamento de Pediatria Universidade Federal do Rio Grande do Sul.Preceptora da Residencia de Neonatologia do HCPA-Hospital de Clinicas de Porto Alegre.Chefe do Ambulatorio de Neonatologia do HCPA