segunda-feira, 13 de agosto de 2012

Infecção neonatal por estreptococo B (EGB)

Breno  Fauth de Araujo

Nos anos 70 o Streptococcus do grupo B ou Streptococcus agalactiae emergiu como a primeira causa de sepse neonatal precoce nos USA, o que persiste até hoje. O EGB é um diplococo gram positivo que causa doença invasiva no recém-nascido (RN). O EGB coloniza o trato gastro-intestinal e genital de 20 a 30% das gestantes, sendo que as taxas de colonização materna tem permanecido constantes nas últimas décadas.
A infecção no RN pode ser de início precoce (até o 6º dia de vida), início tardio (7º a 89º dia de vida) e início muito tardio (após 3 meses).


Incidência:

A doença de início precoce é a 1ª causa infecciosa de morbi-mortalidade de RN nos EUA.
Após a introdução do protocolo de prevenção ocorreu uma queda acentuada, declinando de 1,8 casos/1000 NV (1990) para 0,3 casos/1000 NV (2008).
Nos últimos anos a incidência é de 1200 casos/ano nos EUA, sendo mais frequente em RN a termo (70%) e na raça negra.

A doença de início tardio permanece com uma incidência constante nas últimas décadas (0,3-0,4 por 1000NV), não tendo sofrido influência do protocolo de prevenção.

Vias de transmissão:

O EGB se transmite ao RN por via ascendente após a ruptura precoce de membranas(Ruprema) ou durante a passagem pelo canal de parto, sendo que em 1 a 2% dos casos o RN terá a doença neonatal na ausência de intervenção e em 50% dos casos os RN ficarão colonizados no seu trato gastro-intestinal e respiratório, mas sem apresentar doença clínica.

Fatores de risco para a doença por EGB:

O principal fator de risco para a doença por EGB é a colonização materna. Gestantes colonizadas tem 25 vezes mais chance de ter um RN com doença de inicio precoce. Outros fatores de risco são o parto prematuro, a ruptura precoce de membranas ≥ 18 horas, febre ≥ 38 ºC durante o parto, bacteriúria por EGB na gestação atual e parto anterior de um RN com doença por EGB.

Manifestações clínicas:

Doença de início precoce
Inicia em geral no primeiro dia de vida, se manifestando sobre a forma de sepse em 80 a 85% dos casos,  pneumonia em 10% dos casos e meningite em 7% dos casos.

Doença de início tardio:
Se manifesta como bacteremia em 65% dos casos, meningite em 25 a 30% dos casos e infecções focais em 9% dos casos, entre elas a artrite séptica, que costuma ocorrer em torno de 20 dias de vida, osteomielite, que inicia com 1 mês de idade e celulite com localização principalmente facial.

Tratamento:
Penicilina G ou ampicilina
Duração do tratamento:
Sepse- 10 dias
Meningite e artrite- 14 a 21 dias
Osteomielite- 21 a 28 dias

Estratégias para a prevenção da doença perinatal por EGB:
A última revisão publicada pelo CDC foi em 2010 e as principais recomendações são:
A pesquisa do GBS deve ser feita por swab anal e vaginal, em todas as gestantes com 35-37 semanas de gestação.

A colonização durante a gestação pode ser transitória, intermitente ou persistente.
Valor preditivo negativo é de 95-98% quando o parto ocorre até 5 semanas após a realização da cultura.
A pesquisa para o EGB deve ser repetida a cada 5 semanas se não ocorrer o parto, porque o valor preditivo diminui após 5 semanas.

Ficou definido pelo protocolo como adequada profilaxia intraparto a administração de penicilina, ampicilina ou cefazolina pelo menos 4h antes do parto, nas doses preconizadas. A partir de 2 h a proteção é parcial.
O uso profilático de antibiótico durante o trabalho de parto tem uma efetividade de 86-89% na prevenção da infecção do RN.

Doses:Penicilina G- 5.000.000U EV inicial e após 2.500.000U EV 4/4h até o parto
Ampicilina-  2g inicial EV e após 1g EV 4/4h
Cefazolina-  2g EV inicial e após 1 g 8/8h
Quem deve ser tratado:
Gestante que estiver colonizada pelo EGB
RN anterior com doença por EGB
Bacteriúria por EGB na gestação atual.
Se o estado de colonização for desconhecido, tratar a gestante baseado nos seguintes fatores de risco:
Idade gestacional < 37 semanas
Ruprema ≥ 18 horas
Febre intra-parto ≥ 38°C

A profilaxia intraparto não está indicada em cesárea eletiva antes do trabalho de parto e da ruptura de bolsa, independente do estado de portador ou da idade gestacional.

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