quarta-feira, 2 de maio de 2012

Baixa estatura e déficit de crescimento

 
Leila Pedroso de Paula

Deve-se avaliar todo paciente que tenha estatura abaixo do 3o percentil, assim como aqueles com estatura dentro da curva normal, mas com uma baixa velocidade de crescimento (VC) ou que estejam com estatura abaixo do potencial genético dos pais. Este potencial genético é determinado pelo cálculo da altura alvo, que é a soma da estatura do pai e da mãe em centímetros dividido por 2 (em meninos se acrescenta 6,5 cm ao valor final e em meninas se subtrai 6,5 cm).


Causas

O déficit de crescimento pode ocorrer em decorrência de diversas causas, que podem genericamente ser divididas em variantes da normalidade, causas patológicas e idiopáticas.
Variantes da normalidade
São as duas situações mais frequentes, porém apenas deve-se considerar uma criança com BE variante da normalidade quando se excluiu as potenciais patologias.
BE constitucional: Os pacientes apresentam estatura abaixo do 3o. percentil, peso e altura normais ao nascer, atraso de idade óssea (IO), altura abaixo do canal de crescimento da altura-alvo, possível atraso de desenvolvimento puberal e resposta normal do GH aos estímulos farmacológicos.
BE familiar: os pacientes apresentam peso e altura normais ao nascer, canal de crescimento compatível com altura-alvo, sem atraso de IO e VC normal.


Causas patológicas

Relacionam-se com um grupo heterogêneo de patologias que podem ter como única manifestação a BE. Essas patologias têm em comum baixa VC e atraso da IO (com exceção das displasias ósseas e da maioria das síndromes genéticas), cujas principais características são as seguintes:

Displasias esqueléticas: BE com desproporções segmentares, Síndromes Genéticas: Síndromes de Turner, Down, Noonan, Sílver Roussel, entre outras (vide tabela 1), Má nutrição: a criança apresenta em geral uma perda de peso que é maior do que o déficit de crescimento, Doenças crônicas: Considerar doença celíaca, alterações renais, pulmonares (asma e uso crônico de corticóide), cardíacas, hematológicas e hepáticas, Nanismo psicossocial: quadros graves de deprivação afetiva. Nesses pacientes, a secreção do GH pode estar diminuída, normal ou até mesmo aumentada, e o IGF-1, diminuído, Restrição do crescimento intra-uterino (RCIU): Em geral, os pacientes não apresentam atraso de IO e nem atraso puberal, e sua VC é normal. Em cerca de 90% dos casos, ocorre recuperação estatural até os dois anos de idade (catch up growth), Causas endócrinas: Diabete melito, hipotireoidismo, excesso de glicocorticóides, deficiência de GH, resistência ao GH e distúrbios do metabolismo do cálcio e da vitamina D.


Baixa estatura idiopática


Caracteriza-se por BE e previsão estatural abaixo do alvo genético sem atraso puberal e sem evidência de má nutrição, distúrbio psicossocial, doença crônica ou endocrinopatia.


Avaliação clínica

O paciente com baixa estatura (BE) necessita inicialmente de anamnese e exame físico completos, com medida adequada da estatura da criança e dos pais, incluindo avaliação do estágio puberal e dos segmentos corporais. Sempre deve-se correlacionar a estatura com o peso, com a altura alvo e com o estágio puberal.

Para a suspeita de Deficiência do Hormônio do Crescimento (DGH) são sugestivos os seguintes achados: Hipoglicemia, icterícia prolongada, micropênis ou parto traumático; Irradiação craniana, traumatismo ou infecções do sistema nervoso central (SNC); Consangüinidade e/ou um membro da família afetado; Anormalidades da linha média craniofacial (lábio leporino...); BE grave, com mais de três desvios-padrão (DP) abaixo da média para idade ou estatura com mais de 1,5 DP abaixo do percentil da altura-alvo, na ausência de BE, uma VC pelo menos 2 DP abaixo da média em um ano ou 1,5 DP sustentados em dois anos (a criança cai percentis).


Exames de triagem de doença crônica

Nos pacientes com déficit de crescimento sem alteração ao exame físico indica-se descartar doenças crônicas que possam cursar apenas com BE, através de exames basais: hemograma, glicemia, cálcio, fósforo, albumina, fosfatase alcalina, provas de função renal, hepática e da tireóide, VSG, EQU, EPF e Raio X de mão e punho para avaliar idade óssea. 
Nas crianças abaixo do 3o percentil de altura ou com baixa velocidade de crescimento solicita-se IGF-1 e/ou IGFBP-3 para screening da avaliação da secreção do hormônio do crescimento. Caso o resultado seja baixo ou normal-baixo (< - 1 DP) em um paciente suspeito, ele deve ser submetido a testes de estímulo do hormônio do crescimento. Naqueles pacientes com critérios auxológicos compatíves e IGF-1 abaixo de –1 DP, estão indicados testes de estímulo farmacológicos do GH com arginina, clonidina, glucagon, insulina ou L-dopa. Na prática, em geral se utiliza preferencialmente o teste da clonidina ou do glucagon em crianças com mais ou menos de 24 meses, respectivamente, e considera-se como resposta normal quando pelo menos em um dos tempos de um dos testes se atinge valor igual ou maior do que 5 ng/mL. 7 Nos pacientes que não apresentam essa resposta, deve ser realizado um segundo teste de estímulo e/ou exame de imagem da sela túrcica.
Aqueles pacientes com características auxológicas compatíveis com DGH, com IGF-1 baixo, porém teste de estímulo do GH normal, devem ser submetidos a um teste de geração de IGF-1, que consiste na medida inicial das concentrações basais de GH e IGF-1, seguida da administração de GH recombinante na dose de 0,1 Ul/Kg de peso por 5 a 8 dias e na medida da concentração de IGF-1 no último dia para avaliar a resposta.

Nos pacientes com perda ou dificuldade de ganho de peso, anemia persistente, evidência metabólica de má-absorção ou qualquer sintoma gastrointestinal há indicação de dosar o IgA e o anticorpo anti-transglutaminase IgA pela possibilidade de doença celíaca. Nas meninas com estatura abaixo do terceiro percentil e sem outra causa de baixa estatura identificada deve-se solicitar cariótipo convencional por bandas G para descartar Síndrome de Turner.


Tratamento da BE

Antes de iniciar o tratamento da BE é importante lembrar que a estatura abaixo da média é normal para quase 50% da população e que BE por si só não causa incapacidade. Isto foi demonstrado com a revisão de onze estudos com quase 1000 crianças, nas quais o nível acadêmico e os fatores emocionais foram iguais nas com ou sem BE. Em doenças crônicas, uma redução sustentada da VC é um marcador para a severidade da doença e da necessidade do ajuste de seu tratamento.
A resposta aos tratamentos é variável conforme a causa da BE, o início do tratamento, o tempo de uso e ocorre também uma variação individual. As medicações utilizadas no tratamento da BE são principalmente o hormônio do crescimento recombinante e medicações que reduzem o avanço da idade óssea como bloqueio puberal com agonistas do GnRH e inibidores da aromatase.
O hormônio do crescimento (GH) aumenta a velocidade de crescimento e a altura final. Os diagnósticos liberados pela FDA são: deficiência de GH (aumenta 17-20 cm), a síndrome de Turner (aumenta 8,5 cm), a restrição de crescimento intra-uterino (RCIU- aumenta 6 cm), a síndrome de Noonan (9,2 cm elas e 10,9 cm eles) a síndrome de Prader Willi, a insuficiência renal crônica (IRC – aumenta 6 cm) e a BE Familiar e Idiopática (aumenta 6 cm). A nossa Secretaria da saúde libera apenas nos casos de deficiência de GH e síndrome de Turner. Os fatores que predizem a resposta ao tratamento com GH são: sexo (meninos crescem mais), idade (quanto mais cedo inicia o tto mais cresce), altura alvo, pico do GH no teste de estímulo (quanto mais baixo mais cresce), dose de GH e tempo de uso, idade do início da puberdade, etnia (japoneses crescem menos) e fatores de mais difícil mensuração, como qualidade da dieta, exercício físico e bem-estar. 9
Por estes motivos o ideal é iniciar o tratamento precocemente para que a recuperação na altura ocorra antes de iniciados os primeiros sinais puberais. Entretanto, naqueles pacientes com diagnóstico mais tardio, para aproveitar ao máximo estes 16-20% de crescimento que ocorrem na puberdade, têm-se utilizado medidas como o aumento da dose do GH ou a redução do avanço de IO. Existem estudos com a associação de GH com duas terapias para redução do fechamento das epífises, os agonistas do GnRH e os inibidores da aromatase. 14-16 Apesar de não terem indicação definitiva estas medicações têm sido utilizadas e seus efeitos estão resumidos na tabela 2. Uma Coorte e estudos com milhares de pacientes demonstraram poucos efeitos colaterais do GH.

O bloqueio puberal com agonistas do GnRH é usado na época da puberdade com Tanner II-III,  meninas com idade óssea entre 10-12 anos e meninos de 11-14 anos e aumenta em média 4 cm a altura final. Os inibidores da aromatase são utilizados apenas em meninos com idade óssea entre 12 e 13 anos, é o único administrado via oral, e aumentou em média 6,7 cm na altura final. A experiência com inibidores da aromatase é bem mais modesta pois são medicações ainda em estudo.

Conclusão

Figura 2. Fluxograma diagnóstico da BE. 
















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  6. Quais os possíveis efeitos colaterais dos inibidores de aromatase usadoo nos pré-púberes?

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