quinta-feira, 23 de fevereiro de 2012

Infecção urinária em lactentes (2 a 24 meses)*

Dra. Denise Marques Mota

Um dos objetivos principais no diagnóstico adequado de infecção urinária nesta faixa etária é a detecção de malformações importantes do trato urinário que podem causar dano renal e a prevenção de danos renais.  Um correto diagnóstico evita exames desnecessários que causam ansiedade nas famílias e na criança, custos e exposição à radiação. Ao mesmo tempo, é importante não perder uma oportunidade para um diagnóstico mais precoce. A avaliação individualizada de cada paciente é importante, sempre levando em conta o seu histórico anterior e familiar.

A prevalência de infecção urinária (IU)é ao redor de 5% nas crianças com febre de etiologia a esclarecer. Iniciamos a suspeita diagnóstica com alguns dados do paciente (demográficos) e manifestações clínicas que o coloca em risco para uma provável IU: sexo, raça, idade; febre acima de 39º, com duração maior de 24horas, em crianças sem um foco aparente, da raça branca e menor de dois anos de idade devem levantar uma suspeita diagnóstica. A probabilidade de infecção aumenta com o aumento do número de fatores de risco encontrados. Meninos não circuncisados apresentam um risco 4 a 20 vezes maior; a prevalência de IU em meninas febris é duas vezes maior do que em meninos febris.

Ao escolhermos os métodos diagnósticos devemos levar em conta a sensibilidade, especificidade e erros de classificação que podem ocorrer. A coleta de urina deve ser realizada por punção suprapúbica ou cateterismo vesical. Uroculturas com coleta adequada e com crescimento bacteriano de um único uropatógeno acima de 50.000UFC/ml  são indicativas de infecção; no exame bioquímico da urina um nitrito positivo associado com estearase leucocitária positiva aumentam a sensibilidade do teste. A piúria é indicativa de infecção e pode auxiliar no diagnóstico diferencial de bacteriúria assintomática.

O início do tratamento deve ser precoce (em 48horas) e sua duração permanece entre 7 a 14 dias; uso oral ou endovenoso depende da aceitação da criança e da resistência bacteriana. A sensibilidade aos antimicrobianos varia com tempo e área geográfica. Iniciar com uma medicação empírica e ajustar após o resultado do antibiograma se necessário. A realização de urocultura após o tratamento bem sucedido como “prova de cura” não é benéfica e não necessita ser realizada.

Um dos objetivos da avaliação por imagens é o diagnóstico de malformações de trato urinário, sendo que o refluxo vesico-ureteral (RVU) possui uma prevalência de 18 a 35% em quem apresentou um episódio de infecção urinária. O aumento da idade diminui a incidência de refluxo; os refluxos de graus 2 e 3 são os mais frequentes; o risco de recorrência da infecção está associado diretamente ao grau do refluxo. O RVUgrau 5 é  o menos frequente.

Na investigação iniciamos com uma ecografia renal e de vias urinária que, na fase aguda ajuda a detectar complicações infecciosas (abcessos perirrenais ou pionefrose) e serve como um screening de anomalias do trato urinário. O próximo exame depende dos achados da ecografia. Uma cintilografia renal com DMSA avalia o comprometimento do parênquima renal e o diagnóstico de pielonefrite. Se alterada, solicitamos uma uretrocistografia miccional (UCM) e iniciamos com profilaxia se é encontrado um RVU grau 5; se normal, não solicitamos a UCM, pois não utilizamos profilaxia em refluxos menores. Outras indicações de UCM é a recorrência de IU febril, alterações na ecografia sugestivas de RVU  ou obstruções. Não esquecer que a pielonefrite pode ocorrer na ausência de RVU.


*Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics Volume 128, Number 3, September 2011.

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