Cristiane Traiber
Choque é definido como um conjunto de alterações hemodinâmicas e metabólicas que conduzem a um estado de perfusão tissular reduzida, hipóxia celular generalizada e lesão de órgãos vitais. Pode ser causado por diferentes situações clínicas como sepse, insuficiência cardíaca, trauma e anafilaxia. A sepse grave e o choque séptico estão entre as formas mais comuns de choque, apresentando mortalidade em torno de 10% na população pediátrica. O reconhecimento precoce e a ressuscitação volumétrica agressiva são fundamentais para reduzir a morbi-mortalidade por choque séptico.
O diagnóstico do choque é eminentemente clínico. Sinais e sintomas observados são: instabilidade térmica (hipotermia/hipertermia), alteração do sensório (irritabilidade, agitação, coma), má perfusão periférica (enchimento capilar > 2 segundos), diminuição do débito urinário (< 1ml/Kg/h), desconforto respiratório (taquipnéia) e hipotensão. Lembrar que a criança pode estar em choque e ainda não apresentar hipotensão. Não esperar por hipotensão para iniciar o tratamento.
Estudos demonstram que a mortalidade no choque aumenta a cada hora sem o tratamento adequado. A terapia inicial do choque séptico é simples e não deve ser postergada no aguardo de exames laboratoriais ou transferência para UTI.
Inicialmente devemos restabelecer a oxigenação e perfusão tecidual adequadas, além de tentar identificar a etiopatogenia do choque.
Os objetivos iniciais do tratamento são:
1. Perfusão periférica < 2 segundos
2. Extremidades aquecidas
3. Pulsos normais (sem diferença entre pulso central e periférico)
4. Débito urinário > 1ml/kg/h
5. Nível de consciência normal
6. Freqüência cardíaca normal para a idade
7. Pressão arterial normal para a idade
Inicialmente deve-se:
• Manter uma oxigenação adequada (saturação oxigênio > 94%) seja através de cateter nasal, máscara ou ventilação mecânica;
• Estabelecer acesso venoso, a via intra-óssea deve ser considerada.
• Iniciar reposição de volume com solução cristalóide isotônica (soro fisiológico ou Ringer Lactato) 20 ml/kg a cada 20 minutos, avaliando sinais clínicos após cada infusão. Observar sinais de sobrecarga hídrica: estertores, ritmo de galope, hepatomegalia;
• Coletar exames para avaliar a repercussão do choque no organismo e tentar identificar o foco infeccioso: hemograma, plaquetas, eletrólitos, função renal, provas de coagulação, hemocultura, lactato. Não esquecer de coletar hemocultura e exame cultural de qualquer sítio suspeito;
• Exames de imagem como RX de tórax e abdômen auxiliam no diagnóstico de infecções associadas como pneumonias, peritonite;
• Antibioticoterapia deveria ser iniciada preferencialmente na primeira hora, levando em consideração o sítio de infecção mais provável, idade da criança, presença de comorbidades e se a infecção é hospitalar ou comunitária;
• RX de tórax no início do tratamento com cardiomegalia levanta a possibilidade de insuficiência cardíaca como causa do choque, especialmente se houver taquicardia, sopro cardíaco, hepatomegalia ou ritmo de galope. Se paciente tiver história de quadro viral recente (sem sintomas cardiológicos prévios) lembrar da hipótese de miocardite viral aguda. Realizar ecocardiograma assim que for possível.
Pacientes que não respondem a infusão inicial de volume devem receber infusão de drogas inotrópicas. Dopamina tem sido usada em pediatria como droga de primeira escolha no paciente refratário a volume. Também pode-se iniciar o tratamento com noradrenalina ou adrenalina em infusão contínua. Estas medicações podem ser administradas diluídas em acesso periférico, mas deve ser providenciado acesso central assim que for possível.
Choque é definido como um conjunto de alterações hemodinâmicas e metabólicas que conduzem a um estado de perfusão tissular reduzida, hipóxia celular generalizada e lesão de órgãos vitais. Pode ser causado por diferentes situações clínicas como sepse, insuficiência cardíaca, trauma e anafilaxia. A sepse grave e o choque séptico estão entre as formas mais comuns de choque, apresentando mortalidade em torno de 10% na população pediátrica. O reconhecimento precoce e a ressuscitação volumétrica agressiva são fundamentais para reduzir a morbi-mortalidade por choque séptico.
O diagnóstico do choque é eminentemente clínico. Sinais e sintomas observados são: instabilidade térmica (hipotermia/hipertermia), alteração do sensório (irritabilidade, agitação, coma), má perfusão periférica (enchimento capilar > 2 segundos), diminuição do débito urinário (< 1ml/Kg/h), desconforto respiratório (taquipnéia) e hipotensão. Lembrar que a criança pode estar em choque e ainda não apresentar hipotensão. Não esperar por hipotensão para iniciar o tratamento.
Estudos demonstram que a mortalidade no choque aumenta a cada hora sem o tratamento adequado. A terapia inicial do choque séptico é simples e não deve ser postergada no aguardo de exames laboratoriais ou transferência para UTI.
Inicialmente devemos restabelecer a oxigenação e perfusão tecidual adequadas, além de tentar identificar a etiopatogenia do choque.
Os objetivos iniciais do tratamento são:
1. Perfusão periférica < 2 segundos
2. Extremidades aquecidas
3. Pulsos normais (sem diferença entre pulso central e periférico)
4. Débito urinário > 1ml/kg/h
5. Nível de consciência normal
6. Freqüência cardíaca normal para a idade
7. Pressão arterial normal para a idade
Inicialmente deve-se:
• Manter uma oxigenação adequada (saturação oxigênio > 94%) seja através de cateter nasal, máscara ou ventilação mecânica;
• Estabelecer acesso venoso, a via intra-óssea deve ser considerada.
• Iniciar reposição de volume com solução cristalóide isotônica (soro fisiológico ou Ringer Lactato) 20 ml/kg a cada 20 minutos, avaliando sinais clínicos após cada infusão. Observar sinais de sobrecarga hídrica: estertores, ritmo de galope, hepatomegalia;
• Coletar exames para avaliar a repercussão do choque no organismo e tentar identificar o foco infeccioso: hemograma, plaquetas, eletrólitos, função renal, provas de coagulação, hemocultura, lactato. Não esquecer de coletar hemocultura e exame cultural de qualquer sítio suspeito;
• Exames de imagem como RX de tórax e abdômen auxiliam no diagnóstico de infecções associadas como pneumonias, peritonite;
• Antibioticoterapia deveria ser iniciada preferencialmente na primeira hora, levando em consideração o sítio de infecção mais provável, idade da criança, presença de comorbidades e se a infecção é hospitalar ou comunitária;
• RX de tórax no início do tratamento com cardiomegalia levanta a possibilidade de insuficiência cardíaca como causa do choque, especialmente se houver taquicardia, sopro cardíaco, hepatomegalia ou ritmo de galope. Se paciente tiver história de quadro viral recente (sem sintomas cardiológicos prévios) lembrar da hipótese de miocardite viral aguda. Realizar ecocardiograma assim que for possível.
Pacientes que não respondem a infusão inicial de volume devem receber infusão de drogas inotrópicas. Dopamina tem sido usada em pediatria como droga de primeira escolha no paciente refratário a volume. Também pode-se iniciar o tratamento com noradrenalina ou adrenalina em infusão contínua. Estas medicações podem ser administradas diluídas em acesso periférico, mas deve ser providenciado acesso central assim que for possível.
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