sexta-feira, 3 de fevereiro de 2012

Infecção fúngica invasiva em Recém-Nascidos

Dr. Ilson Enk

A incidência de infecção fúngica em neonatos tem aumentado nas últimas décadas, especialmente a partir do avanço nos cuidados intensivos e maior sobrevivência, e longas internações, dos prematuros de muito baixo peso (< 1000 g). A Candida albicans é a principal espécie a determinar infecções fúngicas em recém-nascidos (RN), produzindo 40- 70% dos casos de sepse fúngica, ou infecção fúngica invasiva (IFI) destes pacientes. Outras espécies, como Candida parapsilosis, Candida tropicalis e Candida grabata tem sido identificadas em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN).

Trata-se de preocupação observada em todos os países, em face de elevada morbimortalidade resultante. A incidência de infecção fúngica é alta, atingindo cerca de 10% dos prematuros com menos de 1000 g. RN a termo sob cuidados intensivos prolongados também pode apresentar IFI.

Fatores de risco:

Além do imunocomprometimento próprio da prematuridade, são considerados fatores de risco para IFI:
•    Procedimentos invasivos/ acessos vasculares centrais/ sondas vesicais/ drenos.
•    Intubação traqueal
•    Antibióticos de amplo espectro (especialmente cefalosporinas de 3ª geração e carbapenêmicos).
•    Nutrição parenteral
•    Uso de esteroides e bloqueadores H2.
•    Cirurgia abdominal.
O cateter vascular central tem sido apontado como principal fator de risco para candidemia neonatal.

Manifestações clínicas:

São inespecíficas, como se observa nas demais septicemias neonatais, podendo ser sutis ou insidiosas;
•    Distúrbio respiratório/ apneias.
•    Instabilidade térmica e glicêmica.
•    Hipoatividade.
•    Distensão abdominal
A presença de candidíase mucocutânea pode favorecer o diagnóstico.

Métodos diagnósticos subsidiários:

•    Plaquetopenia inexplicada.
•    Leucopenia ou leucocitose/ neutropenia (< 1500/ mm³).
•    Dilatações ventriculares, microembolias, abscessos cerebrais (Ecografia,TC).
•    Hidronefrose por bola fúngica, abscesso renal (Eco).
•    Endoftalmite/ retinite (oftalmoscopia).

Complicações:
Fato importante, e nem sempre valorizado, aponta que os prematuros sobreviventes de IFI apresentam maior risco para sequelas neuro-desenvolvimentais. Vale lembrar que a IFI, pela disseminação do fungo, ou candidemia, pode determinar:
•     Meningite/ abscessos cerebrais (25-50% dos casos de IFI)
•     Abscessos cardíacos/ vegetações fúngicas intracardíacas
•     Pielonefrite
•     Infecções de pele e tecidos moles
•     Pneumonite
•     Hepatite
•     Colecistite
•     Endoftalmite/ retinite (6% dos casos de IFI)
Percebe-se assim que o paciente sobrevivente de IFI pode apresentar, entre outros, também quadros futuros de insuficiência renal, cegueira e cardiopatia. A mortalidade decorrente de infecção fúngica invasiva (IFI) alcança 20- 75% dos casos, sendo inversamente proporcional à idade gestacional.

Tratamento:

Anfotericina B e fluconazol são os agentes mais utilizados. A indicação é empírica na maior parte dos casos, em face da sensibilidade baixa de culturas, exigindo elevado grau de suspeição diagnóstica. A flucitosina não tem sido recomendada em prematuros pela elevada nefrotoxicidade. Há poucos estudos com micafungina em RN.

A duração do tratamento antifúngico deve ser de 3 semanas, ou por 14 dias após a primeira hemocultura negativa. Meningite ou endocardite indicam tratamentos mais prolongados.

A retirada imediata de cateter central pode evitar infecção prolongada, reduzir mortalidade e prevenir sequelas.

A terapia antifúngica empírica tem demonstrado reduzir a mortalidade  por  IFS, porém não  há comprovação de que previna sequelas neurológicas ou outras morbidades associadas a estas infecções.

Profilaxia antifúngica:

Indicada para prematuros com peso abaixo de 1000 g ao nascer, em unidades com alta incidência documentada de IFI. O ideal é monitorar em cada serviço a taxa de colonização dos prematuros por espécies de Candida, para definir protocolo de fluconazol profilático.

Nenhum comentário:

Postar um comentário