quarta-feira, 18 de abril de 2012


A apendicite aguda é a patologia cirúrgica abdominal mais freqüente na infância. Sua prevalência é tão alta que pode-se dizer que ao fazermos o diagnóstico da apendicite aguda estaremos aptos a diagnosticar qualquer outra patologia abdominal na infância (1).
Várias causas de dor abdominal podem simular o quadro clínico da apendicite aguda na infância. 
A adenite mesentérica pode causar dor abdominal com defesa e irritação peritonial. O diagnóstico diferencial é geralmente feito por exames de imagem.
A pneumonia de base do pulmão direito pode ter dor referida na fossa ilíaca direita, e o diagnóstico, além do exame físico, é normalmente feito pelo RX de tórax.
A gastroenterite aguda também é uma causa freqüente de dor abdominal. Seu diagnóstico é feito pela presença de diarréia, que também pode ocorrer na apendicite aguda, e pelo aumento do peristaltismo intestinal, audível na ausculta do abdome e também visto na ecografia abdominal.
Crianças constipadas podem ter dor abdominal que algumas vezes lembram quadro de apendicite aguda. Devemos considerar que crianças constipadas também podem ter apendicite aguda associada ao quadro de constipação. Nestes casos podemos tratar inicialmente a constipação com esvaziamento do conteúdo intestinal e repetir o exame físico  buscando o diagnóstico de apendicite aguda.
Outras causas de dor abdominal que devem ser lembradas no diagnóstico diferencial da apendicite aguda, embora menos freqüentes, são a úlcera duodenal, hepatite, cólica biliar, pancreatite, doença de Crohn, pielonefrite, cálculo renal ou ureteral e patologias dos ovários e anexos.
O processo inflamatório do apêndice cecal evolui do quadro flegmonoso, inicial, para o quadro supurado, com necrose e perfuração da parede do apêndice. Após a perfuração a apendicite evolui para peritonite, que pode permanecer localizada na fossa ilíaca direita ou atingir toda a cavidade abdominal, caracterizando um quadro de peritonite difusa.
Os sintomas iniciais são dor epigástrica que migra em algumas horas para a fossa ilíaca direita. A migração da localização da dor é característico do quadro de apendicite aguda. Acompanhando a dor o paciente apresenta anorexia, náuseas, vômitos, e, em alguns casos, diarréia. A diarréia pode estar associada a apendicite perfurada com abscesso.
Os achados do exame físico são dor à palpação da fossa ilíaca direita com defesa e sinais de irritação peritonial. O paciente apresenta hipertermia em torno de 38 graus centígrados, rigidez e dor do músculo psoas à extensão do membro inferior direito, e também rigidez e dor do músculo obturador na rotação e mobilização da coxa dirieta.  Também pode apresentar dor referida na fossa ilíaca direita à palpação do quadrante inferior  esquerdo do abdome, que denominamos Sinal de Rovsing.
Os achados laboratorias são hemograma com leucocitose e desvio à esquerda e exame qualitativo de urina alterado com presença de leucócitos. 
Embora o diagnóstico possa ser realizado apenas pela anamnese e exame físico, normalmente utiliza-se exames de imagem para confirmação ou elucidação de casos duvidosos. O ultrassom é o principal exame no diagnóstico da apendicite aguda. O diagnóstico é feito pela visualização do apêncice como uma estrutura tubular não compressível, aperistáltica e com diâmetro superior a 6 mm. Outros sinais sugestivos são espessamento e atonia de alças intestinais adjacentes ao apêndice, coleção líquida pericecal e presença de líquido livre ou na pelve e goteira parieto cólica direita.
O ultrassom apresenta elevada taxa de especificidade (95%) e sensibilidade ( 89%) e seu uso foi impactante na investigação de crianças com dor abdominal (2). Seu uso precoce na investigação da dor abdominal diminui o número de internações em salas de observação nas emergências, reduzindo custos e prevenindo internações desnecessárias (3).
Em casos selecionados, quando a indicação cirúrgica não estiver estabelecida, pode-se utilizar a tomografia computadorizada do abdome. Recentemente a literatura tem mostrado risco de neoplasia e efeitos teratogênicos relacionado a este  exame em crianças, sugerindo o uso do ultrassom (4).
Logo após estabelecido o diagnóstico de apendicite aguda inicia-se antibioticoterapia intravenosa, antes da realização da cirurgia. Normalmente inicia-se com Gentamicina e Metronidazol em esquema profilático, nos casos de apendicite aguda com apêndice íntegro, não perfurado. Nos casos de apendicite aguda com perfuração associa-se Ampicilina e mantem-se os tres antibióticos em esquema terapêutico até a resolução da peritonite.
A cirurgia deve ser realizada via laparoscópica independente da fase da apendicite aguda, presença ou não de peritonite e idade do paciente. A via laparoscópica apresenta várias vantagens em relação à via convencional no tratamento cirúrgico da apendicite aguda, especialmente em pacientes obesos e adolescentes do sexo feminino (5).
Bibliografia
1. Cope Z. Appendicitis and the differencial diagnosis of acute appendicitis. In: Silen W. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, Oxford University Press, 1991. New York. 
2. Dilley A, et al. The impact of ultrasound examination on the management of children with suspected appendicitis: a 3-year analysis. J Ped Surg, 2001, 36.
3. Vainrib M. Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. The impact of early sonographic evaluation on hospital admissions of children with suspected acute appendicitis. Pediatr Surg Int; 2011, 27(9): 981-4.
4. Adibe OO, Amin SR, Hansen EN, Chong AJ, Perger L; Keijzer R, Muensterer OJ, Georgeson KE,  Harmon CM. An evidence-based clinical protocol for diagnosis of acute appendicitis decreased the use of computed tomography in children. J Pediatr Surg; 2011. 46(1): 192-6. 
5. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EAM. Laparoscopy versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Review, 2012, Issue 1.

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