Otite Média Aguda

Berenice Dias Ramos

Otite média aguda (OMA) é a presença de efusão na orelha média, associada ao início recente, geralmente súbito, de sinais e sintomas de inflamação da orelha média.

Trinta por cento das crianças menores de três anos de idade com infecção de vias aéreas superiores (IVAS) apresentam OMA como complicação.

A IVAS provoca congestão da mucosa do nariz, nasofaringe, tuba auditiva e orelha média, o que resulta na obstrução da tuba, levando a uma pressão negativa que pode resultar em efusão e aspiração de secreção para a orelha média. Essa efusão pode permanecer sem causar sinais ou sintomas de infecção aguda. Entretanto, bactérias patogênicas que colonizam a rinofaringe podem entrar na orelha média através da tuba auditiva e causar OMA.

Fatores Predisponentes do Hospedeiro

 Idade - A faixa de maior incidência do primeiro episódio de OMA situa-se entre 6 e 12 meses de vida.

Sexo masculino, raça, predisposição familiar, imunodeficiência, hiperplasia e infecção das adenóides, Síndrome de Down, malformação craniofacial, como fenda palatina e fenda palatina submucosa são fatores de risco para OMA.

Fatores Predisponentes Ambientais

Creches e berçários, uso de chupetas, exposição ao fumo, aleitamento materno inferior a 6 meses são fatores predisponentes.  A alimentação da criança ao seio ou com mamadeira mais próxima possível da posição sentada diminui o risco de refluxo de leite através da tuba auditiva.

Microbiologia

A OMA pode ser causada exclusivamente por vírus em 10 a 20% dos casos.  Em 70% dos pacientes com OMA encontram-se bactérias na cultura da efusão da orelha média. As bactérias mais frequentes são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis.

Sinais e Sintomas

Crianças com OMA podem apresentar sinais e sintomas não-específicos, tais como febre, irritabilidade, cefaléia, anorexia, vômitos e diarréia. A otalgia é o sintoma mais comum.

A membrana timpânica está abaulada, hiperemiada, edemaciada, opaca, com aumento da vascularização e, na pneumotoscopia, com diminuição da mobilidade. De todos esses sinais, o abaulamento é o mais importante. A otorréia pode ocorrer na OMA supurada, na criança com perfuração crônica da membrana timpânica ou com tubo de ventilação.                                     

                                              

Tratamento

A primeira medida terapêutica deve ser o manejo da dor, que poderá ser realizado com paracetamol ou ibuprofeno.

O uso do antibiótico deve ser guiado pela certeza diagnóstica, idade da criança e gravidade do quadro clínico.

Atualmente, já existe um consenso de que nem todas as crianças com OMA necessitam antimicrobianos. Uma metanálise, com dados individuais de pacientes, sugeriu que a otite bilateral, principalmente em crianças menores de 2 anos de idade, e a otorréia são critérios que orientam para o uso de antibiótico.

As contraindicações absolutas para observação, sem antibioticoterapia são: idade inferior a seis meses; deficiência ou transtorno imunológico; febre alta, doença grave ou falha do tratamento anterior; ou ainda, quando não é possível revisar. As contraindicações relativas para observação são: recidiva dentro de 30 dias; OMA bilateral e otorréia; síndromes, malformação craniofacial ou outro critério que exclui dos estudos sobre OMA.

A estratégia de prescrever o antimicrobiano e orientar os pais a utilizá-lo somente se não houver melhora ou se houver piora, em 24 a 72 horas, é bastante aconselhável e altamente produtiva na redução do uso de antibióticos, principalmente se associada a uma breve explicação.

Antibióticos

Amoxicilina 45 mg/kg/dia de 12/12 horas por 10 dias.

Nos pacientes com falha clínica ou com sintomas mais severos (otalgia intensa ou febre>39°C) pode-se utilizar a amoxicilina em doses aumentadas com clavulanato:

Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia com 6,4mg/kg/dia de clavulanato 12/12horas por 10 dias.

O clavulanato visa combater as β-lactamases produzidas por algumas cepas de H. influenzae e a M. catarrhalis. A dose aumentada de amoxicilina visa combater as eventuais cepas de S.pneumoniae resistentes à penicilina. As crianças pequenas que freqüentam creches ou berçários, submetidas a múltiplas antibioticoterapias, tratamentos prolongados ou profilaxia com antibiótico têm maior risco de apresentar infecção por S. pneumoniae resistente.

 Nas crianças alérgicas à penicilina utiliza-se cefuroxima, se a alergia não for do tipo 1, ou azitromicina e claritromicina, se a alergia for do tipo 1. Nos casos mais graves, na criança com alergia, está indicada a ceftriaxona que deve ser administrada em três doses, em dias consecutivos. É importante lembrar que, por ser antibiótico de amplo espectro, seu uso está reservado para casos muito especiais.

Deve-se informar aos familiares que a persistência de secreção na orelha média após um episódio de OMA é freqüente. Algumas vezes, a secreção pode perdurar por meses e deve, portanto, ser monitorada.

Corticosteróides, anti-histamínicos, descongestionantes ou terapia alternativa não devem ser utilizados para o tratamento da OMA.

 Bibliografia recomendada:

1. American Academy American Academy of Pediatrics – Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004; 113:1451-1465

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3.      Coker TR, Chan LS, Newberry SJ. Limbos MA, Suttorp MJ, Shekelle PG, Takata GS. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children. A systematic review. JAMA  2010; 304: 2161-9.

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