segunda-feira, 23 de abril de 2012

Mononucleose Infecciosa

Fabrízio Motta

A classificação da Mononucreose Infecciosa (MI) é ampla e difícil. Podemos classifica-la de acordo com os vários tipos de apresentação conforme a tabela abaixo:

 
Os achados clínicos da MI clássica são pelo menos 3 dos seguintes: faringite exsudativa, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, edema facial malar e fadiga. O achado hematológico é a presença de linfocitose atípica de pelo menos 5% no esfregaço de sangue periférico. A alteração sorológica é a presença de anticorpos heterofilos.
Mononucleose infecciosa e a Infecção pelo Vírus do Epstein-Barr (EBV) não devem ser encaradas como sinônimos, pois frequentemente infecção pelo EBV não resulta em MI clássica, e na Mononucleose-like outros agentes podem estar implicados.
Diagnóstico clínico: podemos dividir a MI em 3 fases: a fase prodrômica que dura de 2-5 dias com mal estar , fadiga e febre. A segunda fase (fase aguda) com febre, dor de garganta, mal estar e fadiga. Apresenta no exame linfoadenopatia e tonsilofaringite (50% dos casos). A febre costuma ocorrer ao entardecer e a noite e dura em torno de 1 -2 semanas, em alguns casos dura ate 4-5 semanas. A linfoadenopatia ocorre em mais de 90% dos casos, geralmente cervical anterior e posterior, mas pode ser generalizada incluindo inclusive linfonodos supraclaviculares. A tonsilofaringite da MI pode mimetizar Infecção por Streptococcus pyogenes, mas em pacientes menores de 3 anos esta bactéria é raríssima. Ocorre também esplenomegalia (50% dos casos, sendo mais frequente em crianças menores) e hepatomegalia (60% dos casos nas crianças pequenas), edema em torno dos olhos (sinal de Hoagland), icterícia, dor abdominal leve, cefaléia, rash (15% dos casos em crianças, chega a 30% em adultos), mas o uso de ampicilina ou amoxicilina nestes casos pode desencadeá-lo, principalmente em adultos. A terceira fase (fase de resolução) leva em torno de 3-4 semanas. A organomegalia pode persitir por 1-3 meses, a fadiga resolve em 3-4 semanas
Alterações laboratoriais: linfocitose atípica (ver quadro 1) e aumento de transaminases.
Diagnóstico sorológico: O diagnóstico pode ser feito através de slide test, como o monoteste, que tem elevada especificidade para mononucleose por EBV. O problema é sua baixa sensibilidade, com valor preditivo negativo de 82%, muitas vezes necessitando de mais de um teste para confirmar o achado. Slide test negativo não exclui a doença e se a suspeita for forte, deve-se seguir a investigação para EBV, e ampliar para outras causas de mononucleose (ex: ver quadro 2). O slide test aparece mais frequentemente em pacientes entre 10 e 29 anos de idade. Em pacientes com MI confirmada, o teste foi positivo em: 1% dos pacientes com menos de 4 anos, 5% nos menores de 10 anos, e em 3% dos maiores de 30 anos. O slide test é falso-negativo em 25% dos casos na primeira semana, 5-10% na segunda semana e em 5% na terceira semana. Nos paciente menores de 10 anos e em naqueles em que o slide test é negativo mas em ambos a suspeita é forte deve-se pesquisar os anticorpos específicos para EBV.
A investigação de EBV pode ser realizada através da pesquisa de anticorpos específicos contra o vírus. Uma analogia com um típico doce de criança (M&Ms de amendoim). Em que a cobertura do doce é o antígeno do capsídeo viral (viral capsid antigen-VCA). Você sente o gosto primeiro, então os anticorpos IgG ou IgM (anti-VCA) são os primeiros a serem formados após infecção pelo EBV. A próxima camada que você sente é o chocolate, que representa o antígeno precoce do EBV (early antigen-EA), os anticorpos (anti-EA) aparecem então em segundo lugar. Por último o amendoim, que representa o antígeno do núcleo do EBV (Esptein-Barr nuclear antigen- EBNA). Os anticorpos contra EBNA (anti-EBNA) aparecem por último.
O anti-VCA IgM aparece rapidamente e some em 80% dos casos em 3 meses. Os anticorpos anti-VCA IgG (pico em 3 meses) e anti-EBNA (pico após 1 mês) persistem por toda a vida, enquanto que os anti-EB some após 6-9 meses.
Contágio: O período de incubação muito amplo, variando de 30 a 50 dias. A transmissão é feita através do contato próximo, por isso em adolescentes a MI clássica é chamada de “doença do beijo”. Além disso, acredita-se que o vírus pode ser transmitido de 9 dias antes dos sintomas até 6 meses após.
 
Tratamento e prevenção: Doença geralmente autolimitada onde o repouso é o único tratamento necessário. O uso de corticoides por 6 a 10 dias pode ser útil em pacientes com doença grave, ou seja, naqueles pacientes com obstrução importante da via aérea. O aciclovir não tem indicação de uso nos casos comuns de infecção pelo EBV em imunocompetentes, principalmente porque a sintomatologia é mais dependente da resposta do hospedeiro que ação direta do vírus.

Complicações: Apesar de rara, a ruptura espontânea do baço pode ocorrer nas primeiras duas semanas da doença quando ele estiver aumentado. Rupturas tardias estão associadas a trauma em um baço ainda aumentado. O retorno as atividades não atléticas devem ser guiadas pela vontade do paciente, mas o retorno as atividades físicas deve ser guiada por ultrassom abdominal, e somente liberadas após o baço retornar ao normal. Obstrução da via aérea superior devido ao aumento das tonsilas pode ocorrer. A hepatite clínica é vista em 5% dos casos, e subclínica em 20-40%.
As complicações do sistema nervoso central ocorrem nos casos graves, são autolimitadas e reversíveis e incluem meningite asséptica, encefalite e Síndrome de Guillain-Barré. Outras complicações também raras incluem: anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia, síndrome hematofagocítica, orquite e miocardite. A síndrome da fadiga crônica é outra complicação da infecção pelo EBV.

Diagnóstico diferencial: Monucleose-like (ver quadro 2), HIV, leucemia aguda, outras causas de faringite (Streptococcus pyogenes e vírus respiratórios). Com a não resposta de uma suspeita de amigdalite a amoxicilina deve-se então imediatamente pensar em MI, e em último caso em resistência bacteriana.

Recorrência da infecção pelo EBV: a infecção ativa crônica pelo EBV é rara e deve conter três dos abaixo: doença grave com mais de 6 meses de duração, achado histológico de envolvimento de algum órgão (pneumonite, hepatite, hipoplasia da medula óssea, uveíte) e demonstração de antígenos ou DNA do EBV nos tecidos. 

Referências
1.      Manual of Childhood Infections – The Blue Book. Mike Sharland, 3 ed, Oxford, 2011.
2.      Pediatric Infectious Diseases: A Problem-Oriented Approach. Randall G Fisher and Thomas G. Boyce, 4 ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
3.      Feigin and Cherry´s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th edition, 2009.

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