Manejo das Icterícias Neonatais

Marcelo P. Porto (marcelopporto@gmail.com) 

A icterícia é um dos problemas neonatais mais comuns e tem alta morbidade e mortalidade. Geralmente, se deve a aumento da fração indireta da bilirrubina e tem evolução benigna. Entretanto, alguns recém-nascidos, com níveis altos de bilirrubinas (Bb), podem desenvolver encefalopatia bilirrubínica. Portanto, é fundamental que se diagnostique e trate adequadamente a icterícia.

Tem progressão céfalocaudal sendo perceptível com níveis de BT > 5 – 7mg/dl. Observar a pele em ambiente bem iluminado (preferencialmente com luz natural), presssionar com o dedo para que se observe o subcutâneo também. A avaliação da coloração amarelada da pele não é um bom preditor da gravidade da hiperbilirrubinemia. A forma de avaliação não-invasiva mais confiável é a medida transcutânea da bilirrubina. Para valores >13 – 15mg/dl deve-se fazer medida sérica.

Alguns critérios sugerem a presença de icterícia patológica e a diferenciam da fisiológica: surgimento <24horas de vida; BT >4mg/dl em sangue de cordão; aumento de BI ≥ 0,5mg/hora entre 4-8 horas nas primeiras 36 horas de vida; aumento de BI ≥ 5mg/dl/dia; BT ≥13mg/dl no RNT; BT ≥10mg/dl no RNPMT; Icterícia por > 10 dias no RNT; Icterícia por > 21 dias no RNPMT.

Os exames iniciais são: Tipagem sanguínea e Coombs indireto - mãe (Pré-natal); no RN: Bilirrubinas séricas, Tipagem sanguínea, Coombs direto, Ht, Hb e reticulócios. Outros exames serão feitos conforme a situação exigir. Em casos de aumento de BD, especialmente em icterícias prolongadas, incluir testes de função hepática, TORCH, triagem para sepse e EIM. Lembrar que o diagnóstico de atresia de vias biliares deve ser feito cedo. Portanto, SEMPRE que ocorrer icterícia prolongada (>14 dias), deve ser feita dosagem sérica de Bb e frações.

O manejo da hiperbilirrubinemia em RNs com ≥ 35sem IG  é feito da seguinte forma: avaliar se RN possui fatores de risco para hiperbilirrubinemia grave (idade gestacional 35 – 36sem, icterícia precoce, perda importante de peso, presença de hematomas, dentre outros); classificar RN conforme nomograma de designação de risco e  definir conduta; em RNs de alto risco indicar fototerapia ou exsanguíneo transfusão de acordo com diretrizes da Academia Americana de Pediatria.

 

Nomograma de designação de risco em RNs saudáveis ≥36 semanas IG e peso de nascimento ≥2.000g ou ≥35 semanas e peso de nascimento ≥ 2.500g  conforme valores de Bb hora-específicos (Fonte: Bhutani e cols, 1999)

Todos RNs cujos valores de Bb se encontram no nomograma em zonas de risco intermediário ou alto , devem ser reavaliados, com BTc ou sérica, em período de tempo mais curto (24 – 48horas). Os que se encontram em zona de baixo risco devem ser reavaliados clinicamente em 48 horas.

A indicação de fototerapia ou exsanguíneo transfusão dependerá do tipo de icterícia (hemolítica ou não) e de características do RN, como idade gestacional, idade em horas de vida e a presença de fatores de risco para dano do SNC (doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose, hipoalbuminemia). As diretrizes da AAP levam em conta a BT (não descontar a BD) e o uso de fototerapia intensiva (mínimo 30µW/cm²/nm; medida ao nível da pele do RN e que atinja a maior superfície corporal possível). Suspender quando a bilirrubina cair abaixo do nível de indicação. Após 12 – 24 horas da interrupção, dosar a BT sérica para identificar a ocorrência de rebote.

                        Diretrizes para Fototerapia em Recém-nascidos Hospitalizados com ≥35sem. AAP. Pediatrics 2004; 114:297-316

Para prematuros sem icterícia hemolítica utilizam-se os seguintes critérios:

 

                             (Fonte: Carvalho M, Mochdene CC, Sá CA. Novos recursos da fototerapia. PRORN Ciclo 6, Módulo 1)

As diretrizes para EST podem ser encontradas na seguinte referência: AAP. Pediatrics 2004; 114:297-316. Nas situações a seguir podem-se definir as seguintes regras: Realizar EST: Logo após nascimento: - Hidropsia fetal; Mães com antecedentes de perdas fetais por DHRh, ou que na gestação atual já apresentem indícios de DHRh grave e que tenham sinais clínicos e laboratoriais; Mães sensibilizadas (CI +), RN com CD + e BI sangue de cordão ≥ 4mg/dl ou Hb ≤ 13g%;  Nas 1ªs 24 horas: á BI > 0,5mg/dl/h;  Após 24 horas: RN com PN ≤ 1.800g e BI >1% do PN; RN com PN > 1.800g e BI ≥ 18 mg/dl (Leone CR. Doença Hemolítica Rh e ABO: Aspectos Atuais. PRORN Ciclo 3, Módulo 2).

Outras modalidades de tratamento: Fenobarbital: á conjugação da Bb (útil para tratar a hiperbilirrubinemia indireta da S. Crigler-Najar II e a hiperbilirrubinemia direta associada à NPT); Agar oral: diminui a circulação enterohepática; Metaloporfirinas: competem com a hemeoxigenase e assim, diminuem a produção de Bb (Incomp. ABO, Crigler-Najar tipo I); IVIg: inibe hemólise (doença hemolítica isoimune).