A sepse ainda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no período neonatal. Trata-se de síndrome clínica cujo diagnóstico é estabelecido a partir de fatores de risco, manifestações sistêmicas e marcadores laboratoriais, sendo o isolamento de germe na hemocultura o padrão ouro para confirmar sepse neonatal.
Os pacientes mais vulneráveis são os recém-nascidos (RN) pré-termo, especialmente aqueles com muito baixo peso ao nascimento (< 1500 g). Estes RN apresentam comprometimento nas funções imunes celulares e humorais, e imaturidade nas barreiras respiratória e de proteção da pele. Os RN a termo, ou próximos do termo, também estão expostos a sepse, porém com incidência muito menor. Ainda assim, o diagnóstico impõe sempre cautela, seja qual for a idade gestacional.
A sepse no RN é classificada em precoce e tardia, conforme a época de surgimento das manifestações clínicas. O ponto de corte preconizado pela ANVISA e CDC é 48 h de vida. A sepse precoce é produzida por germes da flora materna. A sepse tardia se relaciona mais comumente a germes hospitalares, adquiridos de reservatórios como mãos não higienizadas de profissionais de saúde, cateteres centrais, equipamentos de ventilação mecânica e nutrição parenteral. A flora nosocomial de uma UTI Neonatal oferece as condições ideais para a seleção de germes multirresistentes, tanto pela vulnerabilidade dos RN, como pela baixa sensibilidade diagnóstica de infecção e, principalmente, pelo uso abusivo de antimicrobianos de amplo espectro.
Manifestações clínicas: hipoatividade, instabilidade térmica, apneias, desconforto respiratório, hiperglicemia, intolerância alimentar, hipotensão arterial e sangramentos são sugestivas de infecção, sem especificidade.
Diagnóstico laboratorial: a contagem de leucócitos tem baixo valor preditivo, embora valores abaixo de 5000/ mm³ (leucopenia) ou acima de 25000/ mm³ ao nascimento, 30000 entre 12 e 24 h de vida e 21000 após 48 h de vida (leucocitose) possam levantar a suspeita. A razão entre neutrófilos imaturos e totais (índice neutrofílico I/T) acima de 0,2 soma-se aos indícios, mas é afetada por febre materna, uso de ocitocina pela mãe, trabalho de parto prolongado (> 18 h), asfixia perinatal, convulsões e choro por mais de 4 min na coleta. Plaquetopenia também identifica alteração de baixa sensibilidade e especificidade para sepse. Os parâmetros hematológicos apresentam, portanto, limitada acurácia diagnóstica, tanto para sepse precoce como tardia.
A reação inflamatória produzida pela infecção proporciona o uso de marcadores úteis para o diagnóstico. A dosagem de proteína C reativa (PCR) é avaliada criteriosamente, pois é método sensível, embora de baixa especificidade, ganhando espaço nas dosagens seriadas. O pico máximo ocorre entre 2 e 3 dias após o início da infecção, permanece valor alto até que a infecção esteja controlada e declina a partir da resolução do quadro inflamatório. Preconiza-se que nos casos de PCR mantendo-se baixa após 24- 48 h do uso empírico de antibióticos se avalie a descontinuidade do tratamento, naturalmente correlacionando-se com dados clínicos e monitoramento de culturas. Resultados crescentes de PCR após 48 h de tratamento podem sugerir falha no tratamento prescrito. Outros marcadores da reação inflamatória encontram-se em fase avançada de estudos, mas ainda não são utilizados na prática médica.
O isolamento de germe na hemocultura representa o padrão ouro para confirmar sepse neonatal.
De outra parte, registre-se que a presença de bactérias no sangue pode refletir bacteremia assintomática ou contaminação. O exame deve ser obtido preferencialmente por função vascular com rigorosa antissepsia. A coleta de 2 hemoculturas em sítios diferentes favorece a interpretação dos resultados, podendo uma das amostras ser obtida do cateter central. Se apenas a amostra do cateter revelar germe, a contaminação pode ser apenas deste acesso, que deve ser removido por avaliação médica.
Tratamento:
Sepse precoce: o esquema deve cobrir Sreptococcus agalactiae (grupo B), E.coli e outros bastonetes gram negativos entéricos e Listeria monocytogenes. Ampicilina e gentamicina constitui o esquema empírico mais utilizado. Penicilina G é alternativa em alguns serviços, em substituição à ampicilina. Na suspeita ou confirmação de meningite, cefalosporina de 3ª ou 4ª geração pode ser associada.
Sepse tardia: o tratamento empírico deve cobrir os germes da microbiota de cada hospital. Klebsiella spp, Enterobacter spp, Staphylococcus coagulase negativo, Serratia spp, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp e Enterococcus spp, entre outros, alinham-se como os principais vilões, sem esquecer as importantes infecções fúngicas. Os antibióticos devem ser selecionados por cada serviço, em acordo com as comissões de controle de infecção hospitalar. Oxacilina, amicacina, vancomicina, cefepima, piperacilina-tazobactam e meropenem são os agentes mais prescritos.
Nenhum comentário:
Postar um comentário